彼女は温存手術後の放射線治療をしないつもりです。前回の診察でその旨を主治医に告げた結果、「主治医に脅されました」の回のようなやり取りになってしまい、次の診察まで一旦保留ということになりました。

まあ、そのやり取りはさんざん書かせてもらったので、今回はもう触れないことにします。

ただ、その時に主治医から聞いた話なのですが、多くの乳がん患者の中には一定の割合で、彼女のように治療をしないことを選択する人がいるようなのです。

その主治医の患者では、ルミナールタイプの乳がんでタモキシフェンすらやらない完全に無治療を選択する人が前年度の中に１人いて、これは約１％に当たるそうです。他の患者も大体そのくらいの割合で無治療を希望する人がいるそうです。

この数字は、手術後の無治療の話です。手術(＝局所治療)も拒否する人は、これより少ないはずです。

 

僕は彼女と乳がんの治療方針について、とても多くの時間を使って話し合っています。なので、彼女の気持ちは大体理解できているつもりです。(まあ、いまだに「大体」なのですが・・・)

ただ、これが彼女以外の人が無治療を望む場合だったら、僕はどうするのか。どうすべきなのか。非常にナーバスで難しいことです。

このブログを読んで下さっている方の中に、そういった経験をされる方が出る可能性は低いとは思いますが、一応、僕が知りえたことを書き残しておこうと思います。

 

僕の彼女に関して言えば、あらかじめ危険を察知したり回避したりする能力が少し(かなり？)低いような気がします・・・

なんというか、そのままなんですが・・・

なので、純粋にリスクの管理ができていないがゆえに、無治療を選択しているフシもあります。

恐れという感情が異様に乏しいのです。

そんな単純なことなのか？と思われるかもしれませんが、それが半分くらいは占めていると思います。

そして、これは僕のカンでしかないですが、彼女のような恐れがないゆえに、がんのような病気で無治療を選ぶ人は他にも存在すると思います。

なぜならば、彼女を見ていて、恐怖の感情が欠如していてその分の欠陥があるだけ女性には見えないからです。生物的にみて、恐怖の欠如がただの欠損には見えない。

要するに、恐れという感情が乏しいことが、彼女の悪い部分になると同時に、良い部分にもなっている。

まあ、言ってみると、当たり前のようなことなんですが・・・

 

彼女は自分が恐れをほとんど抱かない性格であることを誇りに思っているようです。そういう人は彼女以外にも多いはずです。

そういう人は、それまで生きてきた中で、恐れなかったゆえに得をしたことがあるはずです。恐れなかったゆえに褒められたこともあるはずです。

実際に恐れを顧みずに勇敢に戦う人は恰好いい。

しかし、一つ問題があります。

本当は恐いが強い意志で恐れを克服して、そして勇敢に戦っている場合と、最初から恐れという感情がなく、その人としては普通に行動しているだけで勇敢に見えてしまう場合とあり、その違いは普通の感覚の人間には区別し難いのです。

なので、最初から恐れの感情が乏しい人間というのは、素の自分を出すと勇敢だと褒められることになるので、自分を隠さなくなります。そして、必要以上にどんどん恐れの感情を破棄していく。

それが高じて、本来は恐れなければいけない場面で、意図的に恐れを破棄しようとしてしまうのです。彼女のように・・・

そして、周りが困る・・・

お、恐ろしい・・・

 

乳がんの治療以外の部分で、僕は彼女の「必要以上に恐れを破棄する」部分を多く見ています。なので、こういったことが、彼女の乳がんの治療法選択にも影響を与えていると強く感じます。

乳がんの治療について、強気に無治療や最低限の治療を選択することを、今回のブログでは言及しないことにします。そもそも、それが「強気」と呼べるのかも、僕には分かりません。

彼女は強気に「健康な私ならば、再発などしないだろう」と言うので、「強気」になっていることは間違いないのですが。

 

ただ、彼女についてではなく、少し一般化して「強気」になって、乳がんで無治療を選択する人に対して言えることがあります。

おそらく、こういった人たちにとって無治療を選択することは、自分の良いところを出している瞬間なのだと思います。

嫌な言い方をしますが、こういう人たちにとって無治療の選択は「強い自分を見せている瞬間」なのです。全てとは思いませんが、そういう意味合いを含んでいるのだと思います。

がんのような重大な病気ではなく、軽い風邪や軽いケガで「こんなのほっとけば治るよ」と言うことならば、想像できるはずです。その延長線上の可能性があります。

「強気」を否定することは、その人の長所を否定することになる。その人との関係性に悪い影響を与える可能性があります。

また、何かアドバイスをしようとしても、「生き方、人生観が違う」ということになって終わってしまう可能性があります。「せっかく心配してあげてるのに！」となってしまう可能性もあります。

ナーバスな問題です。

「自分ならこうする」や「一般的にはこうだ」というアドバイスは、逆効果になる可能性があるのです。

というか、僕は実際に逆効果になりました・・・

 

 

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乳がんになっても、その乳がんを恐れる度合いは人それぞれです。

僕の彼女は、相当に恐れない方の女性だと思います。もし僕と付き合っていなかったり、僕が何も口を出さなかったとしたら、彼女は手術以外は無治療を選んだ可能性があります。

病気の治療は患者の意思が尊重されてしかるべきだと僕は思っているので、乳がんについていろいろ調べましたが、最終的には彼女の意思で治療法を決定してもらおうと思っています。

ただ、彼女の選択を客観的にみて、あまりにも効率が悪かったり、無治療ならばあまりにも危険になってしまう場合は、彼女を説得して治療方針に介入しようと思っていました。

そして、彼女が受ける可能性のある乳がんの治療法を一つひとつ検討して行きました。

乳がんの治療法には抗がん剤治療のような副作用の強いものも多いです。なので、標準治療の範囲内でも、軽い乳がんには抗がん剤治療を適用しないです。要するに、効果と副作用のバランスを考えて、乳がんは治療方針を立てるのです。

効果と副作用のバランスを考えて治療法を決定する時に、彼女の意思(なるべく治療しない)もそのバランスの中に含めればいいのではないか。そういう結論になりました。

多少、治療をしない側に選択肢を寄せて、その中の選択肢でしっかりと考えればいいと思いました。

 

まず、彼女の乳がんはルミナールＡだと判明したので、抗がん剤治療は一切考えないことにしました。サブタイプがルミナールＡの場合、抗がん剤の効果は非常に低いと言われています。

なので、これは彼女の意思を抜きにしても、普通の選択肢です。

次に局所再発予防の放射線治療をやるかやらなかを話し合いました。これはちょうど「彼女の意思を含めたバランス」で考えると、やらないということになりました。

彼女は病理検査の結果で断端陰性となり、他の不安要素も特にないので、予想される局所再発率は９％になりました。放射線治療は局所再発率を約1/3にすることが認められているので、放射線治療の効果は９×2/3＝６％の局所再発率を減らすことです。

「局所再発と転移の裏事情」でも書いたのですが、この６％は命の危険には全く関係のない６％です。

このくらいならば、彼女の「治療はなるべくやりたくない」という意思を尊重して、放射線治療をやらないという選択肢は十分にあり得ると思いました。なので、選択は彼女にまかせました。

(もちろん局所再発率を６％減らせることは大きいです。僕はこのくらいの数字で放射線治療をしないことを勧めるつもりはありません。ネット上で多くの乳がん患者の質問に誠実に答えている某医師も、温存手術後の放射線治療はたとえ断端陰性だったとしても省略すべきでない、とおっしゃっています。僕が放射線治療をやらなくても問題ないと判断するのは、彼女の意思を尊重した結果です。)

 

こういった具合に、抗がん剤と放射線治療は彼女の意思を尊重することができました。ただ、ホルモン療法(タモキシフェン)に関しては、いかんともし難いです。

ルミナール型乳がんはホルモン療法が良く効きます。特にルミナールＡに関しては、他のサブタイプと比べて、タモキシフェンの効果が一番大きい乳がんのサブタイプです。

ルミナールＡの乳がん患者の彼女がタモキシフェンを飲まないことは、もったいないとすら言えるレベルなのです。

ですが、そこで前回のブログで書いた「タモキシフェンを転移してから飲み始める」という選択肢が出てきたわけです。

前回のブログで僕はタモキシフェンを転移してから飲み始めることは、「選択肢の一つになる可能性がある」と書いたのですが、現時点ではまず人には勧められない選択肢です。原理的にはあり得ることですが、エビデンスがありません。

ただ、もし彼女がたとえルミナールＡでタモキシフェンを飲まないことがもったいないとすら言えることを理解して、なお飲むことを拒否するのならば、僕は「ならば・・・」と転移後のタモキシフェン服用を勧めることもできるのです。

 

タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのメリットは、初めから転移再発しない場合(微細転移が存在していない場合)に、タモキシフェンの副作用の被り損をしないことです。

彼女の無治療再発率は約２５％なので、７５％は再発しません。７５％はタモキシフェンの副作用の被り損になってしまうということです。

タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのデメリットは、すでに転移していた場合に、進行が早まってしまうことです。

「タモキシフェンを飲まなかったから再発した」というのは、おそらく原理的に間違っています。術後にタモキシフェンを飲むか飲まないかを悩んでいる段階で、既に微細転移があるかないかが決まっています。

ただ、術後すぐにタモキシフェンを飲むことによって、微細転移が一切成長せずに、一生微細転移のままである可能性は出てきます。これは現実的にタモキシフェンが転移を抑えたことと同義です。

 

こういった事情をよく二人で話し合った上で、今は彼女はタモキシフェンによるホルモン療法はやる方向で考えています。

でも、僕はタモキシフェンを飲みたがらない彼女に対して、「それならば、転移再発してからタモキシフェンを飲もう」とアドバイスするかどうか、真剣に悩んでいた時期がありました。

 

 

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(リンパ節転移と他臓器への転移は全く別ものです。リンパ節への転移は基本的に命の危険はありません。今回のブログの「転移」は全て他臓器への転移です。これは遠隔転移とも言い換えられます。)

まず、自分が恐ろしいことを言っていることは自覚しているつもりです。そして、このようなブログの題名にしていますが、それを自分の彼女に勧めるつもりはありません。申し訳ありません。

ただ、「(ルミナール型乳がんで)タモキシフェンを転移してから飲み始める」ことは、一理あるのです。道理の一つであることは事実です。

「彼女はすでに転移しているかもしれない」の回のブログで書いたように、乳がんの手術を行った後に転移再発が出る場合は、手術を行った時点ですでに微細転移している可能性が高いのです。

そして、今の医療技術だと、その判断ができない。

もしこれから医療技術が進んで、全身のごくわずかながん細胞も簡単な検査で見つけられるようになった場合は、初発乳がん発見時に転移が確認できる患者のみがタモキシフェンや抗がん剤のような全身治療を行うはずです。

今の技術だとすでに転移があるかどうかを判断できないので、可能性のみを考慮して、可能性が高い患者の全てにタモキシフェンや抗がん剤を使っています。

すでに微細転移している患者にしか有効ではない全身治療を、転移のない患者にまで行っているのです。手術時に転移のない患者は副作用のみを被ってしまいます。

このようなことは、通常の乳がんの標準治療を受ける場合には説明されません。ですが、おそらくこのことを正確に医師に聞けば、誠実な医師はその事実を認めてくれるはずです。

また、このような説明をすると、標準治療を否定しているように聞こえます。ですが、僕は標準治療自体を否定するつもりはありません。僕は標準治療を行う場合の説明方法に疑問を持っているだけです。説明方法によっては、患者の治療方針が変わってしまう可能性があるからです。

 

そして、現在の医療技術であえて転移再発を発見するまではタモキシフェンを飲まずに、転移再発を発見してからタモキシフェンを飲み始めるならば、転移のない患者がタモキシフェンの副作用のみを被ってしまうという事態が避けられる事実があるのです。

これは一つの選択肢のはずなのです。一つの選択肢としての可能性があります。臨床的な研究がされるべきだと思います。

もちろん、現実的にこれをするのは、あらゆる問題があります。あらゆる問題はありますが、その問題がクリアされた時には、選択肢の一つとして成立することは確かだと思います。

問題のクリアというか、その問題点が当てはまらない患者のみに、この選択肢を勧めればいいとなる場合が多いと思います。現実的な問題点と、問題が当てはまらない場合はどういう場合なのかを次回のブログで考えてみます。

 

ルミナール型の乳がんの場合は、転移再発を確認してからも(タモキシフェンを含む)ホルモン療法は非常に有効です。

そして、いずれ医療技術が進歩して、簡単な検査で全身のがん細胞を確認できるようになったのならば、ステージやサブタイプからの予想でホルモン療法や抗がん剤治療の全身療法をするしないを決めるのではなく、現在のステージⅠに相当する乳がんでも微細転移があれば全身療法をし、現在のステージⅢ相当であっても微細転移がなければ全身療法をしないことは確実です。(そもそもステージの概念がなくなりますが。)

 

また、もしルミナール型乳がんのステージⅢ以下で手術を行って、その後にホルモン療法をせずに転移再発が出てしまったならば、ホルモン療法をしなかったことを悔いるかもしれません。

ですが、ホルモン療法は基本的にはがん細胞を殺す力はないと言われています。がん細胞の餌であるエストロゲンを減らすことで、ルミナール型乳がんの進行を止めることがホルモン療法の目的です。

転移巣が小さい内にホルモン療法を行った場合にがん細胞を消滅させられるというエビデンスや、転移巣が小さい内のホルモン療法の方が効果が大きいというエビデンスがなければ、転移巣が大きくなってからのホルモン療法(=現在ならばステージ４を確認してからのホルモン療法)の選択肢は否定されないと思われます。

 

 

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