乳がんの治療をする上で、一番重要なことは経験豊富で信頼できる医師に出会うことです。

乳がんの治療に限らず、どんな病気の治療も、どの医師にかかるかが一番重要なことは当たり前のことなのですが。

僕は彼女の乳がんが発覚してから、どうしても良い医師に治療をしてもらいたかった。

某有名大学病院から転院して、満を持してがん専門の大病院で彼女の手術をしてもらいました。

ですが、今は主治医に不満だらけです。

どうしてこうなってしまったのか・・・

僕が疑り深い人間だからなのでしょうか・・・

 

自分で自分のことを理解するのは難しいことですが、多分僕は、人を心から信じる前に、その人を信じる理由を欲しがっているのだと思います。

「医者の測る」だとか、「医者は嘘をつくのか?」などと、医者嫌いになった僕は、このブログでさんざん医者の悪口を書かせてもらいました。

読んで下さった人を不快にさせてしまったかもしれません。

罪滅ぼしに、逆の発想で今回のブログを書いてみたいと思います。

 

僕が医者の誠意を確信できる状況はいくつもあります。どれをとっても、その一つがあるだけで、僕はその医師を全面的に信頼できます。

例えその医師が下した診断が誤診だったとしても、それでも僕はその医師に対する信頼を変えないだろうと思います。

間違えない人間はいません。間違えを認めて改める人間であればいいだけです。

その医師の診断や治療法が正しいか間違っているかより、その医師が患者のことを第一に考えてくれているかが重要です。それが医者を信頼できるかどうかの全てのはずです。

 

まず、以前に「人当たりの良い医者」の回のブログで書いたことなのですが、乳がんの診察や診断に関して「大丈夫だろう」と言ってくれる医師は、それだけで良心的と言えます。信頼できます。

驚くくらい、がん関係の医師からは「大丈夫だろう」という言葉は出ません。

医師側の都合からすれば当然です。がんのような命の係わる病気の診断や治療で、「大丈夫だろう」などと軽口は叩けないのでしょう。

なので、こうなります。

「大丈夫だろう」と言う医師の言葉は、自分の都合(自分の仕事の評価)とはまったく関係のないところで発せられているのです。

乳がんのような病気は、絶対に「大丈夫」かどうかなど、医師でも分からないはずです。もし大丈夫でなかった場合は、患者に恨まれるかもしれません。訴えられるかもしれません。

そういう危険を鑑みずに、患者を安心させる目的で「大丈夫だろう」と言っているのです。

さらに、何も考えずに適当に「大丈夫だろう」とは言うわけがありません。そこまで適当な医師は存在しないと思います・・・

「大丈夫だろう」と言える医師は、必ずその病気について経験が豊富なのです。医学的なことや統計的なこと以前に、経験則から自信をもって「大丈夫だろう」と言っている可能性が高いです。

誠実かつ経験豊富な医師でなければ、「大丈夫だろう」などとは簡単に言えないのです。

 

次に、がん関係の医師を信頼できることとして、説明方法が客観的である、ということが挙げられます。

医師が患者に病状なり治療方法なりを主観的に説明してくると、信頼できる熱意のある医者に見える場合があります。実際にその場合もあると思います。

ですが、これはそうでない可能性もあります。

熱心に自分の責任が発生しない治療法を勧めている場合ありますし、熱心に自分の医師としての成績が上がる治療法を勧めている場合もあります。つまりどちらか判断できません。

では、客観的に説明してきた場合はどうか?

客観的に病状や治療方法を説明してくれる医師は良心的です。ですが、これも単に自分がどちらかを強く勧めることを回避するだけの目的(つまり責任回避)かもしれません。

ただ、医師の客観的な説明の中に、患者のことを第一に考えている様子がうかがえることがあります。

例えば、客観的な説明をした上で、時間をかけてよく考えることを勧める場合です。

家族とよく話し合うことを提案してくれたり、何か別の判断する材料を示唆してくれたりすることです。

そういう場合は、この医師が客観的な説明をしたことは、患者本人の気持ちを尊重してくれたが故のことだと分かります。

他にもいろいろなケースがありますが、医師による客観的な説明の目的が患者本位である場合だと判断できれば、その医師は全幅の信頼を置くべき医師となります。

責任逃れの客観性かどうかを考えるべきです。意外と誰でもすぐに判断できるはずです。

 

何か信頼する根拠がなければ医師を信頼できないことは、あまりいいことではないのかもしれません。

ですが、僕ならば何らかの根拠を元に、僕と彼女が信頼できる医師を探したいです。

乳がんの治療は長期戦だからです。長期に渡って信頼できる医師を見つけたいところです。

 

 

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前回のブログを書いている最中に、テーマに関連して大病院の特徴について考えていました。

前回のブログで僕が言いたかったことは、積極的に治療することも、積極的に治療を最低限度におさえようとすることも、どちらも乳がん治療の選択肢として間違っていない、ということです。

僕と彼女は、治療を最低限度にする選択を取ろうとしています。だからと言って、積極的に効果の出る可能性のある治療を多くやっていくことを批判するつもりはありません。

(「過剰治療」などという言葉を使ってしまうと、すでに批判しているようなものなのですが・・・。しかし、患者がしっかりと理解した上で自ら望んで多く治療を受ける意味と、医者の勧めるがままに多くの治療を受けさせられてしまうのとでは、まったく違うと思います。僕は後者の危険性について「過剰治療」と言っているつもりです。)

やはり、どうしても大病院やがん専門病院では過剰治療に陥ってしまう可能性があるような気がしてなりません。

 

以前のこのブログで大病院のデメリットとして、大病院やがん専門病院では、治療が過剰気味になる可能性があるということを書きました。

そして、大病院では規模の小さい病院より治療が過剰になり、それはデメリットである!と主張してみたものの、よくよく考えると、それはそのまま大病院のメリットでもあるような気もしてきました。

そもそも僕は、患者の意思によって治療が平均的なものに比べて多くなることも少なくなることも、どちらも間違ってはいないと思っています。

ならば、積極的に治療を多目にしようと思っている患者にとっては、(仮に僕が言っていることが正しかったとして)大病院では積極的に治療を多くしてくれる傾向があるのであれば、それは願ったりかなったりです。

僕がこのブログで「大病院では過剰治療を押し付けてくる!」というように批判的になってしまったのは、そのままの意味で「押し付けてきた」からであって、勧められる治療事自体が多めか少な目かは問題ではなかったのです。

どうも見誤っていたようです。押し付けてきたのは、その医師個人の問題であって、大病院であることは関係ないと思った方がよいですね。そう思いたいです。

 

ただ、大病院では、一人の医師の失敗が病院全体の失敗に取られてしまう可能性があるので、医師各々が防衛的になってしまう可能性は高いかもしれません。

この場合は、失敗が少ない無難な治療法を押し付け気味になってしまいます。治療せずに、そのせいで「乳がんが進行してしまった」と患者に言われるよりは、多少多めの治療をして、治ればよし、治らなければ「最善はつくしました」と言う方が医師にも病院にも責任は発生しません。

 

そして、彼女は主治医に抗がん剤を結果として勧められたのに、その主治医は途中で一言も「抗がん剤を勧めます」とか「やった方がいい」などということは言わなかったです。

この不自然な現象は、「ルミナールAの乳がん患者に対してあの病院は抗がん剤治療を勧めたぞ!」などという過剰治療の噂を立てて欲しくないという事情と、なるべく多めに治療をしておいて、もし転移再発した時に「ここまでやってもらったのだから、再発はしたがあの医師と病院は悪くない」としてもらいたい事情がせめぎ合った結果だと思われます。そのくらい不自然な抗がん剤の勧め方でした。

 

この傾向を分かりやすく言うと、大病院ほど大人の事情が発生してしまう可能性が高い、ということです。

医師同士の関係性は、患者の健康には関係のないところで治療方針に影響を与えているはずです。その影響量は大病院の方が確実に多い。悪い意味で、医者同士が気の使い合いをしてしまう・・・

そして、大病院の方が、患者数が多くいろいろな症例があり、患者に訴えられる可能性は高い。それもあってどんどん防衛的になる。これも患者の健康とは関係のないことです。

 

こ、この当たりで止めときましょう・・・

気付けばまた大病院の悪いところばかりを書いていました・・・

 

訂正して、まとめます。

大病院のデメリットは治療が過剰になること、というのを訂正します。

なぜならば、治療が過剰かどうかは患者が判断すればいいことでした。当たり前ですが、患者は自分の治療が多すぎると思ったのならば断ればいいだけです。

多めの治療を望んでいる患者にとっては、それはむしろメリットです。

僕が大病院のデメリットだと思ったのは、治療が過剰になること自体ではなく、過剰気味の治療を無理矢理患者に押し付けてくる可能性があること、でした。

よくよく考えると当たり前ですよね。

大病院やがん専門病院、大学病院などは権威的です。そして、先進的でもあるはずです。その上、治療意欲の高い患者が集まってくる。

そのような環境なら、相対的に治療方針について患者の希望が通りにくくなる可能性も高まるはずなのですから。

 

 

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実は「主治医に脅されました」の診察で、LH-RHアゴニスト製剤を勧められました。

リュープリンやゾラデックスの商品名で有名なやつです。あの診察の時点では、LH-RHアゴニストを勧められるとは思いもしなかったので、詳しくはLH-RHアゴニストのことを知りませんでした。

卵巣機能を一時的に止める薬だということは知っていましたが、どういう時に使う薬なのかは知りませんでした。単純にタモキシフェンのような抗エストロゲン薬(女性ホルモンとレセプターが結合することを止める薬)の効果を高めるように使うのではないか、と思っていました。

調べてみると、どうやら使えばホルモン療法の効果が高まる、と単純に言えるものではないようです。

 

LH-RHアゴニスト製剤の作用機序から考えると、抗エストロゲン薬と併用すればホルモン療法の効果を高めることは確実なのですが、特殊な状況を除いてはエビデンスがないようなのです。臨床的にはあまり効果が出ない。

AもBも効果があるのに、A+Bの効果がA単体やB単体とあまり変わらない、というようなことは、人間の体ではいくらでも起こり得ることです。

好きな食べ物が2種類1食分ずつあるとして、同時に両方食べても2倍は満足しないです。途中でお腹いっぱいになります。

薬でも同じです。薬も一定以上はお腹いっぱい状態になる可能性があります。

そもそも、抗エストロゲン薬もLH-RHアゴニスト製剤も、2倍の量を服用すれば2倍効果が出るわけではないです。ある程度の量のエストロゲンとセレプターの反応を止めれば、それ以上の薬はルミナール型の乳がんの予防や進行防止にはあまり関係なくなってしまうはずです。

ただ、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストは作用機序が被らないので、特殊な場合は抗エストロゲン薬単体よりも効果が確実に出るようです。

35歳以下のルミナール型乳がんの場合と、化学療法後に一時閉経状態になった卵巣機能が回復した場合らしいです。

これらの場合は、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストを併用することで、それぞれの単体よりも効果が上がるエビデンスがあるようです。

どんなに好物であってもお腹がいっぱいになったらそれ以上食べられません。ですがそこにデザートが出てきたならば、お腹いっぱいでもさらに食べられます。主食とデザートの成分が違うからです。満足に対する作用機序が多少違うからです。そしてもちろん、食べたいと思うデザート以外は絶対にいらない。欲しいデザートは限られる。

す、少し強引な例えになってしまいましたが・・・

 

ただ、強いエビデンスがないのですが、LH-RHアゴニストは臨床的にかなり使われているようです。

まずは、遠隔転移した場合です。転移後の治療は転移前の治療と意味合いが違います。転移したとしても、ルミナール型の乳がんならば、理論的にエストロゲンをカットすればがん細胞の増殖を止められる可能性があります。

次に、LH-RHアゴニストは35歳以下のルミナール型乳がんで抗エストロゲン薬と併用されるので、その幅を少し拡大して40歳以下のルミナール型の乳がんで使われることが多いようです。

そして、彼女が勧められて理由がこれに当たるらしいのですが、単に「抗エストロゲン薬だけだと治療的に弱い」と思われる患者に対して処方されるようです。

 

LH-RHアゴニストについて、某精力的にネット上で乳がん患者の質問に答えている先生に質問してみました。

僕の彼女のような乳がんの場合は、まず必要ないと回答をいただきました。

この先生の過去に書いたログをたどっていくと、特殊な状況(35歳以下、化学療法閉経後月経再開、転移後)以外でも処方されることはあるようです(この先生はほぼ処方しないようですが)。それは高リスクのルミナール型乳がんのようです。そして、この「高リスク」に議論があるようで・・・そしてそのエビデンスは確かなものがないわけで・・・

 

話が非常に込み入っているので、無理矢理ですが、簡単にまとめます。

LH-RHアゴニストはルミナール型の乳がんで抗エストロゲン薬と併用すると効果が上乗せされる可能性があります。

LH-RHアゴニストは特別な状況(35歳以下、又は化学療法閉経後月経再開、又は転移後)ならば、使うべきです。それ以外では、ステージⅡ以上で(米国臨床腫瘍学会基準)高リスクの場合に使う可能性があります。

 

「使う可能性がある」と非常にまどろっこしい書き方をしましたが、こうならざるを得ません。確実に効果があるとは言い切れないエビデンスの状況です。

こういう時は、(こういう時こそ)患者の意思が尊重されるべきだと思います。

治療意欲が高く、少しでも効果が出る可能性があることはしたいと思う患者は抗エストロゲン薬と併用して使えばいいはずです。

ルミナールAでもリンパ節転移が多い場合などは、抗がん剤治療が検討されます。抗がん剤治療に抵抗があるけれど、タモキシフェン単剤では不安な人はLH-RHアゴニストを使う価値があると思います。

 

僕の彼女は、LH-RHアゴニストは間違いなくやらないでしょう。タモキシフェンですら、女性ホルモンをカットすることに抵抗を感じると言っているのですから。乳がんの条件的にもほぼ適用されない条件です。

彼女の乳がんの状態にLH-RHアゴニストを勧めてきた主治医に対して、少し疑問を持ちました。乳がんの状態的にも彼女の意思としても、間違いなく必要のない薬だと思ったからです。

以前に彼女は主治医から抗がん剤を勧められました。調べてみると、彼女の乳がんの状態ならば、ほぼ抗がん剤は必要ないものでした。

その抗がん剤の代わりに、今回LH-RHアゴニストを勧められました。

相変わらず過剰治療気味だな・・とは思いましたが、淡々と勧めてくれただけだったので、こちらも淡々と受け答えするだけでした。

この直後に放射線治療を勧めてきた時のような脅しはなかったですので・・・

 

 

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