前回のブログは、少し冷静さを失って書いてしまいました。

彼女の主治医の言いようがあまりに酷かったと思い出しながら書いてしまいました。

しかし、医者を批判しても何も生まれません。取りあえず、冷静に温存手術後の放射線照射のメリットとデメリットを考えてみます。

(取りあえず、頭を冷やすために今回は冷静に治療に関する内容だけを書こうと思いますが、あの医者についてはまた書くつもりです・・・)

 

温存手術後の放射線治療のメリットは、乳がんの局所再発率を下げることです。約三分の一に下げることができます。このことは強いエビデンスがあるので確定していることと考えられます。

はっきり言って、放射線治療のメリットはこれだけです。当たり前です。唯一にして最大のものです。いくら局所再発が余命(命の危険)とは関係ないと言っても、乳房にがんが何度もできることは耐えがたいはずです。なので、局所再発率を約三分の一にまで下げることができる術後の放射線治療は基本的に受けるべきです。

ではなぜ彼女と僕は術後の放射線治療を受けない選択肢も考えているのか？

それは、彼女の乳がんの温存手術が断端陰性になり、何もしなくても局所再発率が低いからです。(「断端」とは温存手術時に腫瘍を含めて乳房から取り出したものの周りのことです。これが陰性だというのは、取り出したものの周りにがん細胞がなかった＝がん細胞を取り切れた可能性が高い、ということです。)

予想される局所再発率は、彼女の場合は９％です。そう主治医が言いました。

放射線治療で得られるメリットは局所再発率の低下です。局所再発率は患者の手術時にがん細胞の取り切れたかどうかで決まってきます。

つまり、放射線治療をすることで得られる価値は、患者の手術後のそれぞれの状態によって大きく違うのです。

温存手術では腫瘍径の大きさや乳房内でのがん細胞の広がり具合により、場合によってはがん細胞を取り残してしまう可能性があります。断端によって、取り残しは評価されます。

それらの材料から、術後の局所再発率が高いと予想される場合は、放射線治療を受ける価値が高くなります。

逆に、あまりいい言い方ではないのかもしれませんが、彼女のように手術の断端が陰性の場合は、放射線治療を受ける価値が相対的に低くなります。

そして、どのちらの場合でも、副作用は一定なのです。

 

乳がんに限らず、どんな病気であろうと、医療行為はメリットとデメリットをよく考えて受けるべきです。

特に乳がんの場合は、これから病状がどうなるかが何一つ確定していることはないのです。全ての乳がんに対する医療行為は現在までの臨床データからくる確率的な予想でしかないわけですから、なおさらメリットとデメリットのバランスで治療を選択すべきです。

過度の恐怖や過度の楽観で治療方針を決めるべきではないのです。

 

そもそも、前回のブログでも書きましたが、局所再発の可能性が低い場合に放射線治療を省略するという方針は、今彼女がかかっている病院の方なのです。僕が考え出したことではないです。

そして僕はこれをメリットとデメリットのバランスが取れていることだと思います。

それなのにその病院の医師が、ステージⅠでリンパ節転移なし、手術の断端陰性だった彼女に対して「放射線をかけないと、局所再発してリンパ節転移して全摘するかもしれないぞ！」と脅しをかけてきやがったのです！

・・・

す、すみません。今回は冷静に書こうと決めたのでした・・・

き、気を取り直して。

とにかく、同じ放射線治療でも、人によって期待できる効果が大きく違います。そして、副作用は全ての人で一定です。

術後の局所再発予防の副作用はそこまで大きいものではないですが、ないわけでもないです。

日本乳癌学会のガイドラインに放射線治療の副作用について載っています。(ここにリンクを貼ろうとしたのですが、転載禁止となっていました・・・興味のある人は検索してみて下さい。Ｑ３３です。ただし温存手術限定の話ではないです。)

 

それと、温存手術後に局所再発予防の放射線治療をした場合は、実際に局所再発してしまった場合に、二度目の手術は全摘の選択肢しかないです。

一度目の手術で放射線を照射しなかった場合は、二度目の温存手術を受けられる可能性が残ります。二度目の温存手術で放射線をかける選択肢も残ります。一度目に放射線をかけた場合は、二度放射線をかけることはできません。

これらは局所再発自体と天秤にかけるほど大きな事実ではありません。ですが、患者が放射線治療を受けなかった場合のメリットの一つにはなり得ます。

 

そして、患者が放射線治療を受けるコストは大きいです。医療費も大きいでしょうが、彼女の場合は病院に通うことが大変だと言っています。

週５回で５週間、２５回病院に通うことになります。今の病院で放射線治療を受けるならば、彼女は仕事を一時休まなければならなくなります。

彼女の場合は放射線治療を受けようとするならば、夜間に放射線治療だけをやってもらえる病院を他に探すことが現実的だと思います。

 

以上のことをすべて考慮して、術後の放射線治療は受けるか受けないかを決めるべきです。

今一度、彼女の全ての条件を復習してから、受けるかどうかを話し合ってみます。

 

 

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久しぶりに受けた某がん専門の大病院の診察で、主治医に

「放射線治療を受けないと、温存手術でせかっく残した乳房を失うことになるかもしれない。それでもいいんですか？」と脅されました。

この先生は、僕と彼女がまだ温存手術と全摘手術の違いを完全に理解していない時に、

両者のメリットとデメリットを僕たちに説明せずに、「温存手術と全摘手術のどっちにしますか？患者であるあなた達が決めて下さい」と言ってきた先生と同一人物です。

ちょっと信じられません。診察を受けた後、あまりの酷さに半笑いになりました。

抗がん剤を不自然な数字のトリックで勧めてきたのもこの医師です。

最終的に過剰気味の治療を勧められるのは、それが病院やその医師の方針ならば仕方がないと思います。

あくまでお勧めされているだけであって、それに従うかどうかは患者側が決めることです。１％でも再発率が下がるのであれば、どんな副作用のある治療法でも受け入れる、という人もいるのですから。

しかし、卑怯な説明の方法で患者に正確な判断をさせず、実態のない恐怖のイメージのみ患者に与え、なんとしても治療させようとする医師のやり口には狂気すら感じました。

 

イメージだけの問題です。ただのイメージの問題ですが、がん専門の大病院の乳がんの専門医が、患者の乳房が危険な状態だというイメージを不当に与えようとしてきたのです。その行為が現実的に持つ効力は計り知れないはずです。

実際に、今回の診察が終わった直後に、彼女が放射線治療に対してどういうイメージを持ったかを聞いてみたところ、「放射線治療を受けないと、せっかく温存治療をして残した乳房が、いずれ全摘しなければならなくなってしまう」と、言われたような気になったと言っていました。

そんなことをこの医師は一言も言っていないのです。実際に語尾で「こうなる」とか「～～だ」とか、何かを言い切ることはほとんどありませんでした。

そういう、自分では確実に言い切るようなことは一切しない構えの中で、この医師は「最悪な場合こうなるかも。」という、悪い可能性をひたすら説明し続けました。

放射線治療のメリットとデメリットを客観的に説明する気がまったくなかった。どんな病気のどんな治療法にも効果と副作用があって、そのバランス次第でその治療法を受けるかどうかを決めるはずです。

がんの治療のような、全てが確率でしか測れないような病気の治療(予防)ならば、なおさらメリットとデメリットのバランスを客観的に慎重に考慮しなければならないはずです。

あの医師は、客観的でなかったというレベルで収まらず、あらゆる印象操作によって、放射線治療を彼女に受けさせようとしてきました。

(乳がんの温存手術を受けたのならば、放射線照射はセットで必ず行うのでは？と思われる方も多いはずです。ですが、「手術断端陰性の場合に放射線照射を省略する場合がある」といううたい文句を掲げているのは、何を隠そう、この病院の方なのです。病院のホームページに書いてあります。彼女と僕は最小限の治療の望んでいました。だからこそ、この病院に転院までして手術をしてもらったのです。)

 

全ては確率、可能性の話です。再発「予防」の話なのですから。その可能性の彼女の場合の確率的な数字は、すでに病理検査の結果より全て判明しているのです。

なのになぜ、それらの数値をもとに説明しないのかが不可解であり、不審でした。

まったく同様の不可解さ、不審さが、抗がん剤の使用を勧められた時にもありました。

 

彼女の乳がんの場合は、手術の結果で断端が陰性だったこともあり、局所再発の可能性は９％です。これはこの医師自身が以前に言ったことです。

そして、局所再発予防の放射線治療をすると、この９％が三分の一の３％になる。なので、放射線治療をした場合に恩恵を受ける人は、（９％－３％）で、６％、つまり１００人の内６人になります。

そして、この６人の受ける恩恵は、余命(命の危険)とは関係ないです。局所再発は患者の余命と関係しないことは、現在は全ての乳腺科医の認めるところです。乳房だけの問題です。

これが温存手術後の放射線治療の彼女の正確なメリットになります。

 

「放射線治療を行わなかった場合に、行わなかったがゆえに(命の危険とは関係のない)局所再発してしまう人は、１００人中６人です。」

そう、患者に伝えるべきですし、それ以外の(むやみに危険性だけを強調する)伝え方は客観性を欠いています。

そして、その事実に加えて、放射線治療にかかるいろいろなコストとデメリットを説明して、最後に放射線治療を受けるかどうかを患者に選ばせるべきです。

 

繰り返しになりますが、彼女に診察が終わった直後にどう思ったか聞いてみたところ、「今、放射線治療をしなければ、いずれ全摘しなければならなくなってしまう」と言う意味合いの説明をされたと感じていました。

そして、その医師の説明の全体のイメージで言えば、僕も完全に彼女に同意します。本当に重要な実際の数値などを説明では一切出さずに、ひたすら「再発」「リンパ転移」「全摘」という単語を繰り返し、恐くなるイメージだけを彼女に与えた説明でした。

ステージⅠ(リンパ転移なし)、ルミナールA、断端陰性だった彼女に対して「局所再発してリンパ転移して全摘の可能性がある」との繰り返しです。

そして聞いてもいないのに「放射線照射を受けないからといって、術後の検査の回数を増やすわけにはいきません。放射線照射を受けないことはご自身が決めることなのですから。」と、話の最後に付け加えてきました。

後から局所再発が恐くなっても診てやらないぞ！ということなのでしょう・・・希望しても保険診療ではやってくれないということなのでしょう・・・聞いてもいないのに・・・

 

がん専門の大病院には絶望しました。

もちろん、１％でも再発率を下げることができるのならば、どんな副作用のある治療法でも受け入れようという気持ちの乳がん患者さんも少なくないと思います。

ただ、彼女と僕はそうではありません。

患者の希望と異なった提案を、医師や病院側がすることも問題ないと思います。

しかし、彼女の主治医は「提案」はしてくれませんでした。恐怖を煽る言葉によって脅されました。

客観的な医師としての説明は皆無でした。

このような診察や治療が、彼女がかかったがん専門の大病院の病院全体の方針として行われていないことを願うばかりです。

 

 

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前回までのブログで、僕はタモキシフェンを飲みたがらない彼女にアドバイスをするべく、いろいろな例え話を書きました。

いろいろ遠回しに書いてしまいました。ですが、率直にまとめるとこうなります。

タモキシフェンをまったく飲まない選択肢と、５年間(又は１０年間)きっちり飲み続ける選択肢との、二つの中間にあたる選択肢もあるのではないか。ということです。

無治療以上、標準治療以下の、中間的な治療法も考えてもいいのではないでしょうか。

タモキシフェンは、ルミナール型の乳がんにとても効果的な薬です。そして、開発された時期が古く、多くの臨床データからエビデンスがしっかりしている薬です。

なので、ルミナール型の乳がんの患者がこれを飲まないのは、もったいないとすら言えるレベルだと思います。

ですが、副作用が少ないとは言えない薬であることも事実です。また僕の彼女のように、女性のとしての気持ち的に飲みたくない場合のある薬でもあるのでしょう。

つまり、タモキシフェンは効果が高く副作用も強い。また、その副作用も抗がん剤に比べれば強くないとは言われますが、タモキシフェンは現在の標準治療では最低でも５年間も飲み続けるので、服用期間を考えると抗がん剤と副作用の強さを比較するのは適当ではないと思います。

 

タモキシフェンによる治療で、一番強いものが標準治療にあたる５年間毎日服用する方法です。服用中止の条件は、強い副作用が出た場合です。

一番弱いものが、まったく飲まないことです。ルミナール型の乳がんの場合、タモキシフェンを飲まないで抗がん剤治療をする場合はほぼないでしょうから、タモキシフェンを飲まない＝再発予防に関しては無治療ということになります。

一番強い治療法と、一番弱い治療法の間には、中間的な治療法がいくつかあると思います。

 

まず、前回のブログで僕が書いた、「気軽に初めて気軽に止める、そして納得のできる副作用の場合のみ５年間続ける」という方法です。

実際には５年間飲み切る人と、１年以内に(この期間は次回以降のブログで書きます)止めてしまう人に分かれてしまいます。なので、各々を見れば中間的な結果にはなりませんが、大局的に治療法としてみれば中間的な治療法になります。

 

他にもいくつか中間的な治療法はあります。例えば２年間に限定してタモキシフェンを飲むのです。

５年間タモキシフェンを飲み続けるのを嫌だと思う人の中にも、２年間ならば、まあ耐えてみようかと思える人もいるかもしれません。

患者さんの年齢にもよりますが、子供を作ろうと思っているのならば、５年間と２年間の違いは大きい場合もあるでしょう。

２年間タモキシフェンを飲むことは、まったくタモキシフェンを飲まないのに比べると乳がんの再発率を下げるはずです。５年間飲むことに比べれば、再発率の低下率は低くなるはずです。無治療と標準治療の中間の治療になるはずです。

 

それと、これはあまりお勧めしないことですが、取りあえず書きます。

タモキシフェンは２０ｍｇを毎日飲むのが決まった用量ですが、半分の１０ｇｍだけを毎日飲むことも、一つの選択肢です。

これに関しては僕はまだ詳しく調べていません。おそらく、こういった類のことは調べてもあまりデータがないと思われます。

一応、タモキシフェンの１０ｍｇ錠は存在しているのですが、それは１日分を２回に分けて飲むためのもののようです。

タモキシフェンは毎日飲み続けることで、少しずつ血中の濃度をあげていくタイプの薬です。なので、１０ｍｇ錠だと最終的に血中濃度がどのくらいになって、その結果どの程度エストロゲンと乳がんの細胞との結合を阻害できるかは不明です。

ただ、効果も副作用も、無治療以上、標準治療以下になることは間違いないはずです。

２０ｍｇ錠を飲み続けて、どうしても副作用が強くて耐えられないけれども、まったく止めてしまうのも嫌だ、となった時に、医師に「１０ｍｇを処方してもらえないか？」と聞いてみる価値はあるのではないか、と思う次第です。

 

今回３つの無治療以上、標準治療以下のタモキシフェンの飲み方を考えましたが、それらは複合させられます。

まずは、副作用が出ないことを期待して、普通に毎日２０ｍｇ飲んでみる。５０％で副作用がまったく出ない。それにもれて、もしそこである程度の副作用が出てしまった場合に、どうするかを考える。

思い切って止めてしまおうか？

頑張って２年間だけ飲んでみようか？

１０ｍｇ錠にしてみようか？

標準治療を外れるにしても、この程度ならば相談に乗ってくれる医師もいるはずです。

 

タモキシフェンはホルモンのバランスを変える薬であり、ホルモンのバランスは十人十色のものです。本来は飲み方にも融通が利いてしかるべきものです。

ただ、医学的なエビデンスがないだけです。エビデンスがないだけで原理的には間違っていないものもあるはずです。医師の判断内で可能になるものもあるのではないでしょうか。

 

 

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