実は「主治医に脅されました」の診察で、LH-RHアゴニスト製剤を勧められました。

リュープリンやゾラデックスの商品名で有名なやつです。あの診察の時点では、LH-RHアゴニストを勧められるとは思いもしなかったので、詳しくはLH-RHアゴニストのことを知りませんでした。

卵巣機能を一時的に止める薬だということは知っていましたが、どういう時に使う薬なのかは知りませんでした。単純にタモキシフェンのような抗エストロゲン薬(女性ホルモンとレセプターが結合することを止める薬)の効果を高めるように使うのではないか、と思っていました。

調べてみると、どうやら使えばホルモン療法の効果が高まる、と単純に言えるものではないようです。

 

LH-RHアゴニスト製剤の作用機序から考えると、抗エストロゲン薬と併用すればホルモン療法の効果を高めることは確実なのですが、特殊な状況を除いてはエビデンスがないようなのです。臨床的にはあまり効果が出ない。

ＡもＢも効果があるのに、Ａ＋Ｂの効果がＡ単体やＢ単体とあまり変わらない、というようなことは、人間の体ではいくらでも起こり得ることです。

好きな食べ物が２種類１食分ずつあるとして、同時に両方食べても２倍は満足しないです。途中でお腹いっぱいになります。

薬でも同じです。薬も一定以上はお腹いっぱい状態になる可能性があります。

そもそも、抗エストロゲン薬もLH-RHアゴニスト製剤も、２倍の量を服用すれば２倍効果が出るわけではないです。ある程度の量のエストロゲンとセレプターの反応を止めれば、それ以上の薬はルミナール型の乳がんの予防や進行防止にはあまり関係なくなってしまうはずです。

ただ、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストは作用機序が被らないので、特殊な場合は抗エストロゲン薬単体よりも効果が確実に出るようです。

３５歳以下のルミナール型乳がんの場合と、化学療法後に一時閉経状態になった卵巣機能が回復した場合らしいです。

これらの場合は、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストを併用することで、それぞれの単体よりも効果が上がるエビデンスがあるようです。

どんなに好物であってもお腹がいっぱいになったらそれ以上食べられません。ですがそこにデザートが出てきたならば、お腹いっぱいでもさらに食べられます。主食とデザートの成分が違うからです。満足に対する作用機序が多少違うからです。そしてもちろん、食べたいと思うデザート以外は絶対にいらない。欲しいデザートは限られる。

す、少し強引な例えになってしまいましたが・・・

 

ただ、強いエビデンスがないのですが、LH-RHアゴニストは臨床的にかなり使われているようです。

まずは、遠隔転移した場合です。転移後の治療は転移前の治療と意味合いが違います。転移したとしても、ルミナール型の乳がんならば、理論的にエストロゲンをカットすればがん細胞の増殖を止められる可能性があります。

次に、LH-RHアゴニストは３５歳以下のルミナール型乳がんで抗エストロゲン薬と併用されるので、その幅を少し拡大して４０歳以下のルミナール型の乳がんで使われることが多いようです。

そして、彼女が勧められて理由がこれに当たるらしいのですが、単に「抗エストロゲン薬だけだと治療的に弱い」と思われる患者に対して処方されるようです。

 

LH-RHアゴニストについて、某精力的にネット上で乳がん患者の質問に答えている先生に質問してみました。

僕の彼女のような乳がんの場合は、まず必要ないと回答をいただきました。

この先生の過去に書いたログをたどっていくと、特殊な状況(３５歳以下、化学療法閉経後月経再開、転移後)以外でも処方されることはあるようです(この先生はほぼ処方しないようですが)。それは高リスクのルミナール型乳がんのようです。そして、この「高リスク」に議論があるようで・・・そしてそのエビデンスは確かなものがないわけで・・・

 

話が非常に込み入っているので、無理矢理ですが、簡単にまとめます。

LH-RHアゴニストはルミナール型の乳がんで抗エストロゲン薬と併用すると効果が上乗せされる可能性があります。

LH-RHアゴニストは特別な状況(３５歳以下、又は化学療法閉経後月経再開、又は転移後)ならば、使うべきです。それ以外では、ステージⅡ以上で(米国臨床腫瘍学会基準)高リスクの場合に使う可能性があります。

 

「使う可能性がある」と非常にまどろっこしい書き方をしましたが、こうならざるを得ません。確実に効果があるとは言い切れないエビデンスの状況です。

こういう時は、(こういう時こそ)患者の意思が尊重されるべきだと思います。

治療意欲が高く、少しでも効果が出る可能性があることはしたいと思う患者は抗エストロゲン薬と併用して使えばいいはずです。

ルミナールＡでもリンパ節転移が多い場合などは、抗がん剤治療が検討されます。抗がん剤治療に抵抗があるけれど、タモキシフェン単剤では不安な人はLH-RHアゴニストを使う価値があると思います。

 

僕の彼女は、LH-RHアゴニストは間違いなくやらないでしょう。タモキシフェンですら、女性ホルモンをカットすることに抵抗を感じると言っているのですから。乳がんの条件的にもほぼ適用されない条件です。

彼女の乳がんの状態にLH-RHアゴニストを勧めてきた主治医に対して、少し疑問を持ちました。乳がんの状態的にも彼女の意思としても、間違いなく必要のない薬だと思ったからです。

以前に彼女は主治医から抗がん剤を勧められました。調べてみると、彼女の乳がんの状態ならば、ほぼ抗がん剤は必要ないものでした。

その抗がん剤の代わりに、今回LH-RHアゴニストを勧められました。

相変わらず過剰治療気味だな・・とは思いましたが、淡々と勧めてくれただけだったので、こちらも淡々と受け答えするだけでした。

この直後に放射線治療を勧めてきた時のような脅しはなかったですので・・・

 

 

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このブログの「主治医に脅されました」の回では、少し冷静さを失って書きなぐってしまった感がありました。

なので、自分で冷静に読み直して、説明の足りない部分を追記してみたいと思います。

 

まず、僕が主治医の何に怒りを感じたかがはっきりしない文章になってしまっていました。僕が納得できなかったのは、この医師の説明方法です。

説明された内容や、説明された上で勧められた内容に対しては、そこまで納得できないこともありませんし、怒りは覚えません。

 

この医師は「最悪の事態」ばかりを説明して、他のことを一切説明しませんでした。医師が最悪の事態について説明するのは当然ですし、患者は最悪の事態を知っておくことも必要です。

(医師の説明は温存手術後の放射線照射についてです。最悪の事態とは、局所再発、再発の発見が遅れてのリンパ節転移、その後の乳房全摘やリンパ節の廓清です。)

ただ、その最悪の事態が起こる可能性はどのくらいなのか。それを防止するための手段(放射線治療)のコストや副作用はどのようなものなのか。

それらをまったく説明しなかったのです。僕は医師がやらなければならないことは、むしろそれらだと思います。

 

最悪の事態がどんなに酷いものであっても、それが起こる可能性がごくごく低いものであれば、それを予防するために強い副作用のあるような予防的治療をするのは間違っています。

逆に、どんなに悪化した場合でも重篤な事態に陥らないようなことであっても、それが起こる可能性が高い場合は、副作用があっても予防的な治療を受けるべきです。

乳がんの温存手術後の放射線治療もこれに当てはまります。

 

乳がんの温存手術後の放射線照射をしない、というのは一般的ではないです。ですが、彼女がかかっているがん専門の大病院では、多くの患者の中からデータを取って、局所再発の可能性が低い患者に対して放射線照射の省略を適用しています。

他の病院でも、最初期の乳がん患者に対してそのようにしているという情報もありました。

温存手術後の局所再発率は放射線の照射で下げることができます。温存手術を受けた乳がん患者が放射線の照射を受けない場合の局所再発率は、全体の平均で３５％～４０％くらいです。放射線治療を受けると、これを約1/3にできます。

全体の平均では３５％～４０％くらいになりますが、患者の乳がんの状態によって、この数字は変わります。主に手術でがん細胞が取り切れたかどうかを示す「断端陽性/陰性」でこの数値が上下します。その他の乳がんの状態で局所再発率は変わります。

もし予想される局所再発率が平均的な３５％～４０％くらいであるならば、放射線治療は必ず受けるべきだと思います。十分に価値のある予防治療になると思います。

ですが、予想される局所再発率が低い場合は、放射線治療を受けるか受けないかをよく考えるべきです。

彼女の場合は、放射線治療をしない場合の予想される局所再発率は９％だと言われました。この数字ならば、少なくても放射線治療を受けないことを検討する価値はある数字のはずです。

単純計算で、３５％～４０％の局所再発率ならば、放射線治療をすれば１２％～１３％に下げられます。そうすると、その恩恵を受ける人は、１００人中、大体２５人くらいです。９％の局所再発率ならば、その恩恵を受ける人は１００人中、６人です。

同じコストと副作用で、その効果(価値)が４倍くらい違うのです。

 

予想される再発率の高低によって予防的な治療の価値が大きく変わってしまいます。そして、これは放射線治療に限ったことではありません。

抗がん剤治療もホルモン療法も、それを行った場合にある程度高い効果を期待できる場合に行うのです。予想される再発率(進行度)の高低によって、その治療を行うか行わないかを決めます。

標準治療であろうがなかろうが、乳がんであろうが他のがんであろうが、これは最重要な治療方針のはずです。

 

もし、予想される効果の大きさを、その治療を行う基準に一切入れないのならば、全てのがん患者に抗がん剤治療をすべきです。さらに、がんの疑いのある患者には、経過観察と同時に予防的に抗がん剤治療をすべきです。

これは極論なので現実的には絶対にないことなのですが、予想される効果の大きさを考えずに治療法を決めるとこれが正しいことになってしまいます。

 

僕が主治医に「脅された」と言って怒った診察では、こういう話になったからです。主治医が彼女の予想される局所再発率抜きに、最悪の可能性だけをひたすら説明したので怒りを感じました。

最悪どうなるかは医師でなくても予想できます。そして、この病院では局所再発率が低い場合は放射線治療を省略することが決まっています。

この場合、まずは一般的な局所再発率と、彼女の予想される局所再発率と、この病院が推奨する放射線治療を省略する基準の局所再発率を説明するのが、医師の仕事だと思います。

局所再発率の数字の話をすべきです。この医師はこの診察で一切数字の話はしませんでした。数字なしに、治療をするしないの何を決めようというのでしょうか。

(明らかに低い数値なので治療をしない、明らかに高い数値なので治療をする、というような場合は、医師は数字の話をしなくてもいいことは承知しています。)

 

もちろん、僕が数字を一切出さずに説明する医師に対して、数字を出しての説明をしてくれと要求することはできました。

できましたが、そう聞いても違う答えが返ってくるとは到底思えないような全体としての説明だったのです。そういう有無を言わせぬ雰囲気で説明をしてきたのです。だから「脅された」と思ったのです。

まあ、喧嘩になってでも、医師に言いたいことを言い、聞きたいことを聞く必要もあるのかもしれませんね・・・

 

 

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少し前にこのブログで書かせてもらっていた、彼女の引っ越しについて報告します。

あれから部屋を探し続け、今は引っ越す部屋が決まっています。決まっていますが、まだ引っ越ししていません。

新築の物件に募集が出るのと同時に申し込んだので、まだ建物が完成していない状態なのです。完成していないのは、主に外構(がいこう、建物の外側の部分)なので、部屋は見せてもらって確認しています。

彼女はその新築の物件をとても気に入った様子でした。

 

今彼女は僕の家に泊まっています。これは彼女の両親の気持ちにそぐわない行為です。いろいろありましたが、生活のことを考えると現実的にこうするしかなかった感があります。

僕が謝ることではないかもしれませんが、彼女の両親には申し訳ないと思っています。

 

彼女が引越しの話を出した時に、僕は引っ越すことに反対しました。

乳がんの術後の治療方針を検討している真っ最中だったからです。そんな重要な時に他の時間のかかることなどしている場合ではないと思っていました。

しかも彼女の引っ越しの理由が、「更新に対する大家と不動産屋の態度に納得できなかったから」というなんとも言えないものだったからです・・・

ですが、このブログのコメントで「彼女は乳がんのことばかり考えていて、一時的にでも息抜きするために、引っ越をすることが必要なのでは」といった意見をいただきました。

そうなのかとも思いましたので、とりあえず乳がんの術後の治療の話を中断して、引っ越しに時間を費やしていた次第です。

まあ今思うと、息抜きが必要だったのは僕の方だったのかもしれません・・・

 

そんな感じで彼女の引っ越しの手伝いをいろいろしていたのですが、部屋探しの手伝いは大変でした。

なんというか、部屋探しの手伝いをしている間に、デジャブのような感覚に陥りました。

部屋探しで僕がいろいろ調べてから彼女にアドバイスをすると、乳がんの治療法を僕が彼女にアドバイスした時のやり取りと同じになったのです・・・なんというか、話し合いにならなかったのです。

結果として、僕が乳がんについて彼女にアドバイスをする時の問題点がはっきりしたので、引っ越しに時間をかけたことは、乳がんの治療法の話し合いにも役にたったことになります。

気分転換にも十分になったと思います。思った以上にいろいろ時間がかかったので、十分過ぎましたが・・・

 

部屋も決まり、一時的な僕の家への引っ越も終わった先日、それらを思い出すように彼女と話をしていました。

「選ぶ部屋について意見が合わなかったね～」と。

彼女には部屋を選ぶ基準がいくつもありましたが、最後には見た目や印象を重視して部屋を選んでいる傾向がありました。

僕が彼女に勧める部屋は、いわゆるスペック重視でした。駅からの距離、部屋の広さ、賃料をメインの基準として、それにその他の細かい要素をプラスマイナスしていって、総合的に良さげな物件があると彼女に「これはどうかな？」と勧めていました。

僕が勧める物件に対して彼女が「そこはイマイチ・・」という反応になり、「どこが気に入らないの？」と聞くと「建物の見た目が気に入らない」という返答か帰ってくることが多かったです。

僕としては彼女のそういう反応にげんなりすることはありましたが、彼女が建物の見た目をある程度重視して部屋選びをしていることは承知していたので、あきらめて次を探すだけでした。

いくら見た目重視といっても、彼女の中にも駅からの距離や部屋の広さや賃料やその他の妥協できない基準(例えばオートロックや２階以上など)があったので、彼女に勧められる物件は、まずはスペックで選ぶしかなかったです。

 

そして最終的に決まった部屋は、スペックはまあそこそこ、見た目は新築なこともあり小奇麗な物件です。

僕としては、もう少し見た目を妥協すれば、スペックの高い部屋はいくらでもあったのに・・・と思うところでした。

でも、彼女が住む部屋ですし、彼女自身が満足できる部屋が見つかって良かったと思います。

 

そう思いますが・・・

先日、「選ぶ部屋について意見が合わなかったね～」と、すでに懐かしむように話していた時に、僕はふと気になったことがあって彼女に聞いてみました。

「きみが見た目を重視して部屋を選んでいたのは分かってたけど、重視と言っても、全体の何％くらいの割合で見た目を評価に入れていたの？」と。

彼女は当然のように答えました。

「６０％くらい見た目で選んでたよ」と。

 

そ、それだと、ほとんど見た目じゃないですかね？・・・

あれ？僕がスペックで選んだ物件をあなたに勧めてたのを知ってましたよね？・・・そのスペックだって、あなたの希望に合わせたスペックの中で選んでましたよね？・・・その条件だって中々ないんですよ？・・・

最初からスペックの配点が４０点しかないなら、どんなに頑張ってスペックで探しても、ほとんど物件を決める要因にならないじゃないですか・・・

スペックが４０点満点だとして、適当に探しても３０点くらいの物件ならすぐ見つかるでしょうし、逆に４０点満点近い物件なんてめったに見つからないはずです。見つかっても囮物件の可能性が高いです。つまり、１００点中、僕が部屋探しで協力できるのはせいぜい５点程度だったわけですか・・・

そして、たしかに実際僕の勧める物件はほとんどダメ出しでしたよね・・・

それなら、まず見た目でふるいにかけてから、その後でスペックを見たらどうですかね？・・・いやまあ、もうすでに部屋は決まって契約したんですが・・・

 

「見た目が６０％」という言葉を彼女から聞いた時に、にわかには信じられなかったので、何度も確認してしまいました。「配分とか配点の意味を理解している？」と。５分くらい確認しました。

やはり、「見た目６０％」は間違いないようです。

た、高すぎるでしょう。見た目の配分・・・

そ、そして、もう少し早く言ってもらえませんでしたかね・・・

 

もう一度、彼女が何を一番重要な基準として乳がんの治療に望もうとしているのかを、しっかりと時間をとって話し合ってみることにします・・・

 

 

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