突然ですが、「局所再発と転移の裏事情」の回のブログでmiyaさんにコメントをいただきました。

非常に的を射たコメントでした。なので全文を紹介させてもらうことにします。

 

<突然失礼いたします。
(温存手術と全摘手術で)生存率に変わりがないのは、「自覚症状や検診での異常が出てからすぐ再発治療した場合」であって、再発を放置すれば当然初発と同様ステージが進み、生存率は下がるのでは？
ですから手術後や治療中も検診は必須になっているのだと理解しています。>

 

たった数行で素晴らしく内容のまとまっているコメントですね。ぐだぐだ長い文章しか書けない僕からすると、自分との言語的なセンスの違いに驚愕するレベルです・・・素晴らしいです・・・

 

き、気を取り直して、内容について考えてみます。

多くの人がmiyaさんと同じように思われていることだと思います。僕も以前はそう解釈していました。そしておそらく多の医師もそんな感じで説明するでしょう。

おそらくmiyaさんもどこかでそう説明されたか、そういう文章をどこかで読んだのでしょう。

ですが、この説明は明らかな矛盾を含んでいます。

 

まず、コメント欄の僕の返信にも書いたことですが、温存手術後に局所再発してしまった場合、乳がんの腫瘍が初発の大きさより小さい内に見つけられるとは限らないです。

もちろん、密に検査を行えば、初発時より小さい段階で見つけられる可能性は高いです。ですが、必ず初発時より小さい段階で見つけられるとは限らない。

もし、温存手術と全摘手術で生存率が同じである前提が「局所再発時に必ず初発時よりがんの腫瘍が小さい段階で見つける」であって、「局所再発時に発見が遅れた分だけ、生存率が下がる」となるのなら、これはとてつもなく危険なことです。

現在は乳がんの検査機器が発達してはいるものの、一つの検査方法で確実に乳がんを見つけるものはないです。なので視触診、マンモ、エコー、MRIなどを組み合わせて、なんとか発見できる精度を上げているのです。

それらを組み合わせても、確実に発見できる乳がんの腫瘍の大きさは、せいぜい１ｃｍくらいからのはずです。１ｃｍでも「確実」とは言えないのではないでしょうか。

 

現状はこのような乳がんの検査の精度なので、局所再発時に確実に初発時より小さい段階で乳がんを見つけるのは無理なはずです。

そして、原理的には初発を発見した時の乳がんの腫瘍が小さければ小さいほど、局所再発時に初発時と同じ大きさまでに見つけるのが困難になるはずです。

現在の技術だと、５～７ｍｍ程度で乳がんが見つかる場合もあります。それはとてもすごい技術だと思うのですが、局所再発時に、やはり同じ５～７ｍｍ程度で確実に見つけないと生存率が下がってしまうのならば、恐くて温存手術はできないはずです。

初発乳がんの発見時に小さければ小さいほど、局所再発時に同様の大きさで乳がんを発見することが難しくなり、局所再発時に初発の時より転移再発率が上がってしまう。これを阻止するためには、初発で見つかった乳がんが小さければ小さいほど、温存手術ではなくて全摘手術が推奨されなければいけなくなる。

完全に矛盾しています。

そして、僕の説明も完全に分かりにくい・・・

 

どう説明すれば分かりやすくなるのでしょう・・・

こう言えばどうでしょう。

温存手術と全摘手術で生存率が変わらないと証明されているのならば、局所再発するかしないかに関わらず生存率は変わらない。(なぜならば、温存手術の方が全摘手術より局所再発率が高いから。全摘手術は基本的に局所再発はしない。)

そして、局所再発するかしないかはもとより、局所再発を発見するまでの時間や、してからの治療方法にすら関わらず、生存率は変わらない。

逆に考えて、

上記のように仮定しない限り、温存手術と全摘手術で生存率が変わらないとは言えない。

また、術後の検査の精度に生存率が依存してしまうようでは、温存手術は危険であり推奨されない。

 

現実問題で、最新で高精度の検査を術後に受け続けられないと数％でも生存率が下がってしまうようであったら、温存手術は成立しません。

これをさらに逆に言うと・・・そして、この理屈から帰着する結論は・・・

 

あ、あんまり腫瘍の大きさは生存率に関係ないような気がするな～

オンコタイプDXの項目にも腫瘍径はないらしいな～

そうすると、乳がんの見方が大きく変わっちゃうな～・・・

 

 

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「局所再発しても余命には関係がない」と、あらゆる乳がんの解説に書いてあります。

主治医にも直接確認しました。これは乳がん治療において医学的にほぼ完全に合意に至っていることのようです。

何かおかしくないでしょうか？

 

乳房内でがん細胞がいくら大きくなろうと、直接命を脅かすことはないです。乳がんが命に係わる場合は、他の臓器に転移して、そこで増殖してその臓器の機能が低くなった場合です。

つまり「局所再発しても余命には関係がない」というのは、「局所再発しても、他の臓器に転移する可能性は変わらない」と言い換えられます。

そして、さらにもう少しよく考えてみて下さい。「局所再発しても余命には関係がない」と言い切れることは、「局所再発して、再発した乳がんが初発の乳がんより大きくなっても、他の臓器に転移する可能性は変わらない」と言い換えられるはずです。

なぜならば、もし局所再発の乳がんが初発の乳がんより大きくなった場合に、初発の乳がんより他の臓器に転移する率が高くなってしまうのであれば、「局所再発しても余命には関係がない」などとは、決して言い切れないからです。

局所再発の乳がんが、初発の乳がんより大きくなる前に必ず発見されるとは言い切れません。局所再発乳がんの発見が遅れる可能性がわずかにでもある限り、「局所再発しても余命には関係がない」などとは決して言い切れないはずです。

やはり何かおかしくないでしょうか。

 

僕の結論を書きます。おかしい理由は大人の事情です。

大人の事情なので、あまり強く突っ込んだり批判したりはできません。柔らかく、さらっと、書きたいです。

僕の性格上、さらっと書くのは非常につらいのですが・・・

それに、僕も大人の事情の全てを理解しているわけではないです。

医学関係者が分かっていても口にしないようなことを、本来僕のような人間が知り得ることはできないのです。ですが、そこに矛盾があることは僕にも分かります。

 

温存手術後に局所再発の可能性が残ります。そして、例え局所再発しても、余命には関係ない＝他の臓器転移する可能性は高まりません。

局所再発の乳がんが、初発乳がんより大きくなったとしても、他の臓器に転移する可能性は高まりません。

つまり、局所再発の発見ための定期健診はする必要がないですね・・・

 

一般的に温存手術は放射線治療とセットでします。放射線治療を一度したら、二度することはできない。なので、温存手術＋放射線治療を受けた後に局所再発したら全摘します。

もう一度温存手術を受けることができるのであれば、少しでも小さい内に局所再発乳がんを見つけたいところです。

ですが、二度目の手術で全摘しかできないのであれば、事情は逆になります。どんなに小さくても全摘手術するならば、むしろある程度大きくなってから手術するべきなのです。

乳房内には無数の良性腫瘍があります。小さい内から良性腫瘍と悪性腫瘍を判断しようと生検を何度も行うことは、乳房と患者の健康全体に悪い影響を与えます。悪性腫瘍の確定診断を出すためには、麻酔を使った生検が必要なのですから。確定診断がないのに、それががん細胞だと決めつけて乳房を全摘するなどありえないでしょう。

 

再発乳がんを小さい内に見つけるメリットは、どうやらリンパ節転移にあるようです。「あるようです」と言っているのは、僕にはそれくらいしか調べがつかなかったからです。

彼女の主治医も、局所再発したらリンパ節転移する可能性があることを強調していました。

その場合も、「だとて」です。

全ての局所再発の前提は、他の臓器の転移とは関係ない、ということなのです。

局所再発して、それがリンパ節に転移したとしても、それでも、そのことと他の臓器への転移とは関係ないのです。

 

やはり何かがおかしくないでしょうか。

僕の説明のどこかが間違っているのでしょうか？

僕の説明が間違っていたとしても、途中の説明が変わるだけで、結論は変わらないはずです。

要するに、局所再発と余命(他臓器への転移)が関係ないのであれば、局所再発を見つけるための検査はしてもあまり意味がない。

むしろ、腫瘍を発見した後もある程度大きくなってから生検をしなければならない。そうしないと、患者のメリットよりデメリットの方が大きくなってしまう。

(一応、リンパ節転移して、そこで腫瘍が大きくなってしまったら手術で摘出しなければならないはずです。ただ、しつこいですが、その場合でも他の臓器への転移はないのですから、本当に邪魔になるくらいに大きくなって初めて手術で取ればいい、ということになるはずです。ある程度放置して、大きくなるかどうかを見極めてから取るか放置するかを決めるレベルのはずです。)

 

このような局所再発と転移の説明は、それなりに重要なことのはずですが、取り立てて医療関係者から説明されない場合が多いようです。

わざわざ質問すれば「まあ、そうなりますね・・」のような回答が返ってくるはずです。

というか、僕と彼女は、そもそも局所再発しても余命には関係がないという事実すら主治医から取り立てては説明を受けませんでした。こちらから聞くまでは教えなかった。

そして、そういった事実を知らずに、局所再発＝乳房内再発を必要以上に恐れて、希望しない全摘手術をしてしまう可能性もあります。

 

この大人の事情は、もっと大きい可能性があります。

今の説明は乳がんの局所再発に限った話ですが、どうも局所再発に限らずがん治療全体にこういった大人の事情があるようなのです・・・

どうやら、早期発見早期治療が絶対的なものではないようです。「局所再発は無理に早期に発見しようとしなくていい」という法則が、もしかすると、あらゆるがん治療に当てはまってしまうかもしれない。

なぜなら、がん細胞の腫瘍の大きさと転移との間には直接の関係はないようだからです。多分、関係ないことはないけれど、直結はしない。

そうすると、少しでも小さい段階でがん細胞の腫瘍をみつけようとする行為は、絶対的に重要なものではなくなる。少なくとも、(生検や被ばくの体への負担などの)リスクとの兼ね合いを慎重に検討しなければならない。

 

一つひとつの現象は医学的に正しいと認められていることです。それらをあわせて「じゃあこんなことしなくていいんじゃないか？」というと、そんなことはない、と言われ、なぜそんなことがないのかの説明もあまりされない。

こんなことを書いているといろいろな意味で恐くなってくるので、この辺りで終わりにしときます。

 

 

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