タモキシフェンを飲みたがらない彼女にならば・・
乳がんになっても、その乳がんを恐れる度合いは人それぞれです。
僕の彼女は、相当に恐れない方の女性だと思います。もし僕と付き合っていなかったり、僕が何も口を出さなかったとしたら、彼女は手術以外は無治療を選んだ可能性があります。
病気の治療は患者の意思が尊重されてしかるべきだと僕は思っているので、乳がんについていろいろ調べましたが、最終的には彼女の意思で治療法を決定してもらおうと思っています。
ただ、彼女の選択を客観的にみて、あまりにも効率が悪かったり、無治療ならばあまりにも危険になってしまう場合は、彼女を説得して治療方針に介入しようと思っていました。
そして、彼女が受ける可能性のある乳がんの治療法を一つひとつ検討して行きました。
乳がんの治療法には抗がん剤治療のような副作用の強いものも多いです。なので、標準治療の範囲内でも、軽い乳がんには抗がん剤治療を適用しないです。要するに、効果と副作用のバランスを考えて、乳がんは治療方針を立てるのです。
効果と副作用のバランスを考えて治療法を決定する時に、彼女の意思(なるべく治療しない)もそのバランスの中に含めればいいのではないか。そういう結論になりました。
多少、治療をしない側に選択肢を寄せて、その中の選択肢でしっかりと考えればいいと思いました。
まず、彼女の乳がんはルミナールＡだと判明したので、抗がん剤治療は一切考えないことにしました。サブタイプがルミナールＡの場合、抗がん剤の効果は非常に低いと言われています。
なので、これは彼女の意思を抜きにしても、普通の選択肢です。
次に局所再発予防の放射線治療をやるかやらなかを話し合いました。これはちょうど「彼女の意思を含めたバランス」で考えると、やらないということになりました。
彼女は病理検査の結果で断端陰性となり、他の不安要素も特にないので、予想される局所再発率は９％になりました。放射線治療は局所再発率を約1/3にすることが認められているので、放射線治療の効果は９×2/3＝６％の局所再発率を減らすことです。
「局所再発と転移の裏事情」でも書いたのですが、この６％は命の危険には全く関係のない６％です。
このくらいならば、彼女の「治療はなるべくやりたくない」という意思を尊重して、放射線治療をやらないという選択肢は十分にあり得ると思いました。なので、選択は彼女にまかせました。
(もちろん局所再発率を６％減らせることは大きいです。僕はこのくらいの数字で放射線治療をしないことを勧めるつもりはありません。ネット上で多くの乳がん患者の質問に誠実に答えている某医師も、温存手術後の放射線治療はたとえ断端陰性だったとしても省略すべきでない、とおっしゃっています。僕が放射線治療をやらなくても問題ないと判断するのは、彼女の意思を尊重した結果です。)
こういった具合に、抗がん剤と放射線治療は彼女の意思を尊重することができました。ただ、ホルモン療法(タモキシフェン)に関しては、いかんともし難いです。
ルミナール型乳がんはホルモン療法が良く効きます。特にルミナールＡに関しては、他のサブタイプと比べて、タモキシフェンの効果が一番大きい乳がんのサブタイプです。
ルミナールＡの乳がん患者の彼女がタモキシフェンを飲まないことは、もったいないとすら言えるレベルなのです。
ですが、そこで前回のブログで書いた「タモキシフェンを転移してから飲み始める」という選択肢が出てきたわけです。
前回のブログで僕はタモキシフェンを転移してから飲み始めることは、「選択肢の一つになる可能性がある」と書いたのですが、現時点ではまず人には勧められない選択肢です。原理的にはあり得ることですが、エビデンスがありません。
ただ、もし彼女がたとえルミナールＡでタモキシフェンを飲まないことがもったいないとすら言えることを理解して、なお飲むことを拒否するのならば、僕は「ならば・・・」と転移後のタモキシフェン服用を勧めることもできるのです。
タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのメリットは、初めから転移再発しない場合(微細転移が存在していない場合)に、タモキシフェンの副作用の被り損をしないことです。
彼女の無治療再発率は約２５％なので、７５％は再発しません。７５％はタモキシフェンの副作用の被り損になってしまうということです。
タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのデメリットは、すでに転移していた場合に、進行が早まってしまうことです。
「タモキシフェンを飲まなかったから再発した」というのは、おそらく原理的に間違っています。術後にタモキシフェンを飲むか飲まないかを悩んでいる段階で、既に微細転移があるかないかが決まっています。
ただ、術後すぐにタモキシフェンを飲むことによって、微細転移が一切成長せずに、一生微細転移のままである可能性は出てきます。これは現実的にタモキシフェンが転移を抑えたことと同義です。
こういった事情をよく二人で話し合った上で、今は彼女はタモキシフェンによるホルモン療法はやる方向で考えています。
でも、僕はタモキシフェンを飲みたがらない彼女に対して、「それならば、転移再発してからタモキシフェンを飲もう」とアドバイスするかどうか、真剣に悩んでいた時期がありました。
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