(リンパ節転移と他臓器への転移は全く別ものです。リンパ節への転移は基本的に命の危険はありません。今回のブログの「転移」は全て他臓器への転移です。これは遠隔転移とも言い換えられます。)

まず、自分が恐ろしいことを言っていることは自覚しているつもりです。そして、このようなブログの題名にしていますが、それを自分の彼女に勧めるつもりはありません。申し訳ありません。

ただ、「(ルミナール型乳がんで)タモキシフェンを転移してから飲み始める」ことは、一理あるのです。道理の一つであることは事実です。

「彼女はすでに転移しているかもしれない」の回のブログで書いたように、乳がんの手術を行った後に転移再発が出る場合は、手術を行った時点ですでに微細転移している可能性が高いのです。

そして、今の医療技術だと、その判断ができない。

もしこれから医療技術が進んで、全身のごくわずかながん細胞も簡単な検査で見つけられるようになった場合は、初発乳がん発見時に転移が確認できる患者のみがタモキシフェンや抗がん剤のような全身治療を行うはずです。

今の技術だとすでに転移があるかどうかを判断できないので、可能性のみを考慮して、可能性が高い患者の全てにタモキシフェンや抗がん剤を使っています。

すでに微細転移している患者にしか有効ではない全身治療を、転移のない患者にまで行っているのです。手術時に転移のない患者は副作用のみを被ってしまいます。

このようなことは、通常の乳がんの標準治療を受ける場合には説明されません。ですが、おそらくこのことを正確に医師に聞けば、誠実な医師はその事実を認めてくれるはずです。

また、このような説明をすると、標準治療を否定しているように聞こえます。ですが、僕は標準治療自体を否定するつもりはありません。僕は標準治療を行う場合の説明方法に疑問を持っているだけです。説明方法によっては、患者の治療方針が変わってしまう可能性があるからです。

 

そして、現在の医療技術であえて転移再発を発見するまではタモキシフェンを飲まずに、転移再発を発見してからタモキシフェンを飲み始めるならば、転移のない患者がタモキシフェンの副作用のみを被ってしまうという事態が避けられる事実があるのです。

これは一つの選択肢のはずなのです。一つの選択肢としての可能性があります。臨床的な研究がされるべきだと思います。

もちろん、現実的にこれをするのは、あらゆる問題があります。あらゆる問題はありますが、その問題がクリアされた時には、選択肢の一つとして成立することは確かだと思います。

問題のクリアというか、その問題点が当てはまらない患者のみに、この選択肢を勧めればいいとなる場合が多いと思います。現実的な問題点と、問題が当てはまらない場合はどういう場合なのかを次回のブログで考えてみます。

 

ルミナール型の乳がんの場合は、転移再発を確認してからも(タモキシフェンを含む)ホルモン療法は非常に有効です。

そして、いずれ医療技術が進歩して、簡単な検査で全身のがん細胞を確認できるようになったのならば、ステージやサブタイプからの予想でホルモン療法や抗がん剤治療の全身療法をするしないを決めるのではなく、現在のステージⅠに相当する乳がんでも微細転移があれば全身療法をし、現在のステージⅢ相当であっても微細転移がなければ全身療法をしないことは確実です。(そもそもステージの概念がなくなりますが。)

 

また、もしルミナール型乳がんのステージⅢ以下で手術を行って、その後にホルモン療法をせずに転移再発が出てしまったならば、ホルモン療法をしなかったことを悔いるかもしれません。

ですが、ホルモン療法は基本的にはがん細胞を殺す力はないと言われています。がん細胞の餌であるエストロゲンを減らすことで、ルミナール型乳がんの進行を止めることがホルモン療法の目的です。

転移巣が小さい内にホルモン療法を行った場合にがん細胞を消滅させられるというエビデンスや、転移巣が小さい内のホルモン療法の方が効果が大きいというエビデンスがなければ、転移巣が大きくなってからのホルモン療法(=現在ならばステージ４を確認してからのホルモン療法)の選択肢は否定されないと思われます。

 

 

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今後もし彼女に転移再発が出るのならば、今すでに彼女のがん細胞は他の臓器に転移しています。

このことは、医学的には常識のようです。

乳がんが局所の(乳房の)治療後に転移再発が発見されるのは、すでに転移していた発見できないくらい小さながん細胞のしこりが、後に大きくなって発見されたものです。

乳がんのしこりは１ｃｍになるまでに１０年以上かかると言われています。それは乳房の中での話ですが、他の臓器に転移した後のがん細胞の成長速度も大きくは変わらないらしいです。

なので、乳がんの転移が他の臓器で発見された場合、そのがん細胞は発見されるかなり前からすでに転移していたと考えられます。

原発の乳房の乳がんにしろ、転移先の腫瘍にしろ、それが発見されるのは、それが最初にでき始めてから１０年以上経ってからだということなのです。

 

人間の視点から見ると(特に医師ではなく患者本人から見ると)、原発の乳房の乳がんが大きく成長してしまったが故に、他の臓器へ転移してしまったように見えます。

しかし、人間が乳がんのしこりに気付けるのは、今の技術だとせいぜい５ｍｍくらいからです。しこりがそこまで成長するには、やはり長い時間が経っていて、その長い時間のうちにすでに転移してしまっている場合が多いようなのです。

このことは、局所再発で生存率が変わらないこととあわせて、医師が積極的に説明はしないけれど、患者が乳がんの治療方針を決めるために知っておくべき最重要な事実の一つだと思います。

 

局所再発の有無で生存率が変わらないことと、転移再発した場合のがん細胞は手術をする遥か以前にすでに転移していたこと。この二つはお互いに整合性があります。

手術する以前にすでに転移してしまっている。だけど、その転移したがん細胞が形成するしこりは微小なので発見できない。転移再発するかどうかは、そこに微小のがん細胞のしこりがすでにあるかないかで決まる。

時系列で見ると、局所再発するしないの遥か以前に、すでに転移するしないが決まっているのです。よって、局所再発するしないにまったく関わらず、転移再発するしないが決まるのです。

だから温存手術と全摘手術の生存率は変わらない。だから温存手術という術式が成立する。

 

一応、僕も慎重に情報を精査しているつもりです。そして、このことは、現在のほぼ全ての医者が同意するエビデンスのあることようなのです。

 

これらのことが正しいとなると、医者は患者にする説明方法をいくつか変えなくてはならなくなるかもしれません。

まず、一番重要だと思われることは、医師は患者に対して局所再発と転移再発をこれでもかというくらいはっきり分けて、別物だと説明しなければならない。

転移再発はむしろ「再発」という言葉を使ってはいけない。そこにあったがん細胞のしこりが大きくなって発見できただけなのだからです。局所再発は本物の「再発」です。

はっきり分けないから、局所再発と転移再発が同じような感じに受け取られてしまう。そして二つの混同から治療方針が不鮮明になってしまう。

局所再発と転移再発は危険度が全く違います。治療に対する方針だって変えて当然だと思います。

 

また、彼女は無治療の場合、「２０％～２５％くらいで転移再発する」と予想されています。上記の理屈でいくと、この説明は「２０％～２５％の確率ですでに転移している」とするべきです。その確認ができないだけです。

この二つの説明の仕方は大きく違います。ですが、医学的にそれに対して講じる手段は同じものにならざるを得ません。なので医師が勧める治療法は変わりません。

医師が勧める治療法が同じであったとしても、なぜその治療をするべきなのかの説明次第で、患者は治療を受けたくなったり受けたくなくなったりするはずです。

「２０％～２５％の確率ですでに転移している」のならば、逆に「７５％～８０％の確率で現在は他の臓器にがん細胞はない」と言えます。がん細胞のない臓器に向かって治療を施すのですから、それは丸損どころか、副作用の分の健康被害を受けることになります。

このような説明を受けた患者は、多少なりとも治療意欲が後退するのではないでしょうか。

 

僕はブログで過剰治療という言葉を使うくらい、病院での治療は最低限にした方がいいと思っている人間です。ですが、それを人に押し付けるつもりはありません。

ただ、医師は患者に対して科学的、医学的になるべく正しく説明するべきなんじゃないかな～、と思う次第です。

 

 

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突然ですが、「局所再発と転移の裏事情」の回のブログでmiyaさんにコメントをいただきました。

非常に的を射たコメントでした。なので全文を紹介させてもらうことにします。

 

<突然失礼いたします。
(温存手術と全摘手術で)生存率に変わりがないのは、「自覚症状や検診での異常が出てからすぐ再発治療した場合」であって、再発を放置すれば当然初発と同様ステージが進み、生存率は下がるのでは？
ですから手術後や治療中も検診は必須になっているのだと理解しています。>

 

たった数行で素晴らしく内容のまとまっているコメントですね。ぐだぐだ長い文章しか書けない僕からすると、自分との言語的なセンスの違いに驚愕するレベルです・・・素晴らしいです・・・

 

き、気を取り直して、内容について考えてみます。

多くの人がmiyaさんと同じように思われていることだと思います。僕も以前はそう解釈していました。そしておそらく多の医師もそんな感じで説明するでしょう。

おそらくmiyaさんもどこかでそう説明されたか、そういう文章をどこかで読んだのでしょう。

ですが、この説明は明らかな矛盾を含んでいます。

 

まず、コメント欄の僕の返信にも書いたことですが、温存手術後に局所再発してしまった場合、乳がんの腫瘍が初発の大きさより小さい内に見つけられるとは限らないです。

もちろん、密に検査を行えば、初発時より小さい段階で見つけられる可能性は高いです。ですが、必ず初発時より小さい段階で見つけられるとは限らない。

もし、温存手術と全摘手術で生存率が同じである前提が「局所再発時に必ず初発時よりがんの腫瘍が小さい段階で見つける」であって、「局所再発時に発見が遅れた分だけ、生存率が下がる」となるのなら、これはとてつもなく危険なことです。

現在は乳がんの検査機器が発達してはいるものの、一つの検査方法で確実に乳がんを見つけるものはないです。なので視触診、マンモ、エコー、MRIなどを組み合わせて、なんとか発見できる精度を上げているのです。

それらを組み合わせても、確実に発見できる乳がんの腫瘍の大きさは、せいぜい１ｃｍくらいからのはずです。１ｃｍでも「確実」とは言えないのではないでしょうか。

 

現状はこのような乳がんの検査の精度なので、局所再発時に確実に初発時より小さい段階で乳がんを見つけるのは無理なはずです。

そして、原理的には初発を発見した時の乳がんの腫瘍が小さければ小さいほど、局所再発時に初発時と同じ大きさまでに見つけるのが困難になるはずです。

現在の技術だと、５～７ｍｍ程度で乳がんが見つかる場合もあります。それはとてもすごい技術だと思うのですが、局所再発時に、やはり同じ５～７ｍｍ程度で確実に見つけないと生存率が下がってしまうのならば、恐くて温存手術はできないはずです。

初発乳がんの発見時に小さければ小さいほど、局所再発時に同様の大きさで乳がんを発見することが難しくなり、局所再発時に初発の時より転移再発率が上がってしまう。これを阻止するためには、初発で見つかった乳がんが小さければ小さいほど、温存手術ではなくて全摘手術が推奨されなければいけなくなる。

完全に矛盾しています。

そして、僕の説明も完全に分かりにくい・・・

 

どう説明すれば分かりやすくなるのでしょう・・・

こう言えばどうでしょう。

温存手術と全摘手術で生存率が変わらないと証明されているのならば、局所再発するかしないかに関わらず生存率は変わらない。(なぜならば、温存手術の方が全摘手術より局所再発率が高いから。全摘手術は基本的に局所再発はしない。)

そして、局所再発するかしないかはもとより、局所再発を発見するまでの時間や、してからの治療方法にすら関わらず、生存率は変わらない。

逆に考えて、

上記のように仮定しない限り、温存手術と全摘手術で生存率が変わらないとは言えない。

また、術後の検査の精度に生存率が依存してしまうようでは、温存手術は危険であり推奨されない。

 

現実問題で、最新で高精度の検査を術後に受け続けられないと数％でも生存率が下がってしまうようであったら、温存手術は成立しません。

これをさらに逆に言うと・・・そして、この理屈から帰着する結論は・・・

 

あ、あんまり腫瘍の大きさは生存率に関係ないような気がするな～

オンコタイプDXの項目にも腫瘍径はないらしいな～

そうすると、乳がんの見方が大きく変わっちゃうな～・・・

 

 

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