彼女がタモキシフェンを飲み始めてから、まだ一週間も経っていません。

副作用が心配ではありますが、薬が合うか合わないかは個人差の大きいところであって、どうにもならないところです。

今のところ「彼女は少し寝苦しいような気がする」と言っている程度で、強い副作用は出ていません。

これから彼女のタモキシフェンの副作用はどうなるか分かりませんが、僕としてはやれることをやっていくだけです。少しずつタモキシフェンに関する情報を集めて行こうかと思っています。

 

まず、タモキシフェンを一日の内で何時頃に飲むのが最適なのかを調べてみようと思いました。

医師からの説明だと、たしか「何時でもいいけれど、飲み忘れがないように朝飲むといい」とのことでした。

最初はなぜ朝飲むと飲み忘れがないのか理解できませんでした。よく考えると、これはおそらく、飲み忘れた時のフォローが朝ならばやりやすい、ということなのでしょう。

タモキシフェンを飲み忘れた場合の対処方法は、「気づいた時刻が、飲む予定だった時刻から長く経っていない場合は、忘れていた分を飲む。次回飲む予定の時刻に近かったら、一回分を抜く形にして、次回の分を予定通りに飲む」とのことでした。

つまり、いつも朝飲んでいたなら、日中に飲み忘れたことを気づけるかもしれない。いつも寝る前に飲んでいたら、その後寝てしまうわけで、飲み忘れに気付くのは早くても朝になってしまいます。だから毎朝飲んだ方が飲み忘れた時のフォローがしやすい。という理屈なのでしょう。

このことは、タモキシフェンを一日の内で何時に飲むかはほとんど重要ではない、ということの裏返しのはずです。

実際に医師も「何時でもいい」と言っています。朝飲めば飲み忘れのフォローができるよ、と飲み忘れのフォローを優先できるくらい、何時に飲んでもいいということです。

 

タモキシフェンは人によってはホットフラッシュに代表される更年期障害に近い副作用が出るようです。ネット上で検索すると、とても辛いという書き込みも多いです。

なので、少しでもその副作用を緩和させるべく、一日の内に何時に飲むかを考えている人も少なくないようです。

普通に考えると、薬を飲んだ直後にその薬の血中濃度が高くなるはずなので、飲んだ直後に副作用が最大になると考えます。なので、例えば眠れなくなる副作用が出ている人は朝飲んだり、日中に辛い副作用が出る人は、逆に寝る前に飲んだ方がいいと考えます。

ですが、これらの時間調整も効果が薄いようです。

なぜかというと、タモキシフェンは毎日飲み続けることによって、少しずつ血中濃度が高くなって行く薬なので、１錠を飲んだ血中濃度の上昇分は全体から見ると低そうだからです。

 

ノルバデックスの添付文書には、「約６～７時間で血中濃度が最高になった」「血中半減期が２０～３０時間だった」「１日２０ｍｇ飲んでいると約６週間目まで血中濃度が上昇した」となっています。(添付文書をブログにコピペしていいのか分からなかったので、アバウトに内容を書きました。)

この「６～７時間で血中濃度が最高になった」という内容から「６～７時間後に副作用も最大になる」と考えてしまうかもしれませんが、これは間違いです。

これはおそらく、タモキシフェン２０ｍｇを１錠だけ飲んだ時の血中濃度のことを言っています。毎日飲み続けた場合は、そうはなりません。

血中半減期が２０時間～３０時間なので、これはつまり１日＝２４時間で、体の中にあるタモキシフェンの量が半分にしかならないということです。

タモキシフェンを飲んだ後、最高になった血中濃度を１００とすると、１日目は飲んだ後にまず１００になり、そこから２４時間後に５０になります。そこでまたタモキシフェン２０ｍｇを飲むわけですから、５０＋１００で１５０になります。そしてその２４時間後には半分の７５になります。そして１００足すわけですから１７５になります。

これはかなりアバウトな計算です。細かく見るとまったく正確な計算ではないのですが、要するにタモキシフェンは毎日２０ｍｇ飲み続けることによって、少しずつ体の中にたまって行く薬なのです。

最終的に飲み始めてから６週間くらい経つと、それ以上は体の中のタモキシフェンの量が増えなくなるということです。

なので、一応「タモキシフェンの副作用は６週間経ってからが本番だ」と言えなくもないのですが、これもまた正確にはそうではないのですよね・・・

６週間という期間はタモキシフェンの血中濃度が最大になるまでの期間で、そこでまず血中濃度が安定して、そこからホルモンのバランスが安定するまでは、さらに時間がかかってしかるべきのはずだからです。そして、

タモキシフェンの副作用の大部分はホルモンのバランスが以前と変わることで発生するはずです。なので、ホルモン物質の量が安定するまでは、副作用も安定しないはずです。ホルモンバランスが安定してから、副作用が安定するまでさらに時間がかかる可能性もあります。

 

また、体の中にその薬がどれだけあるかによって、それが半分になるまでの時間(半減期、つまり体から抜けやすいか抜けにくいか)が変わってくるはずなのです。

最初に出た「６～７時間で血中濃度が最高になった」という数字は、それまで１錠もタモキシフェンを飲んでいなかった人が、最初に１錠飲んだ場合の時間です。６週間以上飲み続けた人が１錠タモキシフェンを飲んだ場合には６～７時間で血中濃度が最高になるとは限らないのです。

それに、６週間タモキシフェンを飲み続けた後の血中濃度がかなり高いのならば、そこに１錠分の血中濃度を足したところで大して変わらないかもしれない。

この二つの理由で、タモキシフェンを飲んでから６～７時間後に副作用が一番強くなるだろうという予測は、正しくない可能性が高いです。

残念ながら、一日の内でタモキシフェンを飲むのに最適な時間というものはないようです。

 

 

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彼女はホルモン療法をタモキシフェン単独で始めました。

LH-RHアゴニスト製剤についても医師から勧められましたが、止めておきました。

ルミナール型乳がんでのLH-RHアゴニストの使用は、同型乳がんでの抗がん剤使用のように、医師間によって意見の分かれるところのようです。

(LH-RHアゴニスト製剤とは、商品名リュープリンやゾラデックスで知られている、視床下部から出るホルモン(LH-RH)に介入して、卵巣機能を制限する薬です。タモキシフェンのような抗エストロゲン剤とは作用機序が異なりますが、最終的にはエストロゲンが乳がんの細胞と結合することを防ぐ意味では同じ効果です。なので、どちらもホルモン療法としてのくくりになります。ホルモン療法はエストロゲン受容体陽性の乳がん(ルミナールタイプ)にしか行われません。)

 

抗がん剤についてもLH-RHアゴニストについても、ルミナール型乳がんで使う場合は限定されています。

抗がん剤については、前回のブログで書いたように、ki67の高いルミナールＢと分類されるルミナール型乳がんに使われます。

LH-RHアゴニストについては、まず35歳以下の場合と、抗がん剤で一時閉経状態になってそれが回復した場合に、処方されるとなっています。

どちらも限定された場合で、これらの場合はしっかりとしたエビデンスがあるようです。

そして、これらの限定的な条件以外の場合だと、抗がん剤もLH-RHアゴニストも、大規模な臨床実験などの信頼できるエビデンスがない(？)ようなのです。

 

原理的には、LH-RHアゴニストを使えば血中のエストロゲンは確実に減るので、エストロゲンが原因のルミナール型乳がんには効果がありそうに思えます。

ですが、タモキシフェンですでに十分エストロゲンが阻害されていて、それ以上やる必要のない状態なのかもしれないのです。(通常、LH-RHアゴニストを使う場合にはタモキシフェンにプラスして使います。LH-RHアゴニストをタモキシフェンの代わりに使うようなことはしないようです。)

それ以上やると副作用のみを被ってしまう状態になってしまうかもしれません。

日本乳癌学会のガイドラインにも、二つの限定的な状態以外のLH-RHアゴニストの使い方で推奨されるものはありません。

 

ただ、実際にはルミナールタイプの乳がんの中で、ステージⅡ以上でかつある程度リスクがある場合には、タモキシフェンなどの抗エストロゲン剤に上乗せする形でLH-RHアゴニストは処方されているようです。(そして、それを推奨する記述が海外の関係機関から出ていたはずです。すみません、これについては忘れました。)

原理的にはタモキシフェンの効果を高めることは間違いない、ということで処方されるのでしょうか。しかし、エビデンスがない以上、効果と副作用のバランスは不明になってしまいます。なので、リスクが高い場合のみに使うということが合理的だと思われます。

 

話をまとめると、ルミナールタイプの乳がんの場合、抗がん剤とLH-RHアゴニストはまず特定の場合に必ず使います。抗がん剤はki67が(かなり)高い場合、LH-RHアゴニストは３５歳以下の場合と抗がん剤を使った一時的な閉経が再開した場合です。

そして、それとは別にリスクが高いと判断された場合に、上の条件に当てはまらなくても、抗がん剤もLH-RHアゴニストも、医師によって処方される場合があります。

この「リスクが高い」ということに注意が必要だと思います。ここで医者の意見が分かれるのです。

「乳がんの治療で医者に頼れないこと」の回のブログで書いたことなのですが、乳がんのリスクが高いか低いか、その治療法の効果が高いか低いかというのは数字の問題であり、相対的な問題であって、最終的には主観的な問題です。

エビデンスが乏しい治療法をするかしないかなどは、まさに主観の問題です。

タモキシフェンはしっかりとしたエビデンスがあり、ルミナールタイプの乳がんの再発率を確実に下げます。だから医者は必ずやるべきだ、と強く勧めるべきです。

逆に、ルミナールタイプでの抗がん剤やLH-RHアゴニストの使用は特定の場合を除いては確実に効果があるとは言い切れないので、使うかどうかは患者の意思で決めるべきです。

 

その線引きをしっかりすべきはずなのですが、なかなか線引きが出来ていないのが現状のようです。

このブログで過去に書いていることなのですが、僕の彼女は抗がん剤もLH-RHアゴニストも、どちらも適用される条件には当てはまらなかったのに、医師は強く勧めてきました。

まあ、僕の彼女の場合は極端な例として例外扱いでいいと思うのですが、他の場合でも線引きがあいまいになって行く場合はあるようです。

例えば、ki67が高い場合にルミナールタイプの乳がんでも抗がん剤を使うのですが、その「高い」が医師によって違うのです。医師によって違うどころか、同じ医師でも、他のがんの悪性度などを考慮して、抗がん剤を使うki67の値のボーダーラインを上下させる場合もあります。(それ自体は悪いことではないはずですが曖昧にはなります。)

また、３５歳以下で適用されるLH-RHアゴニストですが、４０歳以下でも適用される場合があるようです。そして、医師によっては、４１～４２歳でも・・となっていうような書き込みも見ました。

 

患者本人が乳がんを心配してわずかにでも再発率を下げる治療を受けたいと希望する場合は、抗がん剤を使うki67のボーダーラインを下げたり、LH-RHアゴニストを使う年齢のボーダーラインを上げるようなことは必要だと思います。

ただ、そういう場合は患者の希望によって自己責任で治療をしていることははっきりさせるべきです。

効果があるかないか分からない治療法を医者が曖昧に勧めたり、そうとは知らずに患者が治療を受けることはあってはならないと思います。

ルミナールタイプの乳がんで抗がん剤治療とLH-RHアゴニスト製剤を使う場合は、こういった注意が必要です。

 

(前回と今回のブログも含め、僕が書いているブログの内容はすべて転移再発を防ぐ手術後の治療の話になっています。転移が見つかってからの治療法とは全て異なります。その説明をせずに毎回ブログを書かせてもらっています。申し訳ありません。)

 

 

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彼女はタモキシフェン単独でのホルモン療法を始めました。

主治医からは選択肢として、抗がん剤やLH-RHアゴニスト製剤の話も出ました。僕と彼女は話し合った上で、どちらもしないでタモキシフェン(抗エストロゲン剤)だけにしました。

ルミナールタイプ(女性ホルモン依存型)の乳がんで抗がん剤やLH-RHアゴニストを使う基準はいくつかあります。僕は彼女にはその基準が当てはまるように思えなかったので、彼女にはどちらも勧めませんでした。

彼女自身はなるべく治療は少ないことを希望していました。

乳がんの治療法について、意外と医者によって言っていることが違う場合があります。そして今回彼女がしなかった、ルミナールタイプ乳がんでの抗がん剤とLH-RHアゴニストの二つの治療法は、医者によって言うことが違う典型的な例にあてはまるかもしれません。

 

まず、ルミナールタイプの乳がんでの抗がん剤治療について、僕が知りえたことを書いてみます。

基本はki67が高いか低いかでルミナールＡになるのかルミナールＢになるのかを決めて、ルミナールＢでは抗がん剤治療を行うようです。

ki67は特定のタンパク質で、乳がんのがん細胞が増殖期にある場合にこのタンパク質が多く発現しているらしいです。なので、ki67によって乳がんの増殖能が分かるとされます。このタンパク質を染色してみて、全体のどのくらいが染まるかをパーセントで表したものが、ki67～％となるようです。

ki67が高いルミナールＢ型乳がんには抗がん剤治療が有効なのですが、そのki67がどの程度から高いとされるのかが、医師の間でいまだに議論されている状態のようなのです。

あまり適当なことは言えないのですが・・・どうやら少なくとも２０％以下は低いとなり４０％以上は高いと分類されるようではあります。

以前は１４％以下が低いという分類だったので、もしかすると、これを基準に抗がん剤を検討する医師が今でもいるかもしれないのですが・・・

要するに、ルミナール型乳がんでki67が明らかに高いか明らかに低い場合を除くと、明確には抗がん剤の投与基準が定まっていないのが、現状の標準治療のようなのです。

抗がん剤治療は、乳がんの治療法の中でも一番デリケートにするしないを決めるべき治療法のはずなのにです。

患者から見ると、これはかなり困ることです。そして、僕と彼女のように、医師との話し合いがこじれる原因にもなり得ることです。

 

ki67が低くルミナールＡだとなった場合は、基本的には抗がん剤の効果がほぼないことが分かっているようです。

ここで注意したいのは、ルミナールＡというのは乳がんのタイプの分類であって、ステージとは別です。

ステージがⅡ以上である程度以上リスクが高いとされる場合であっても、サブタイプがルミナールＡの場合は抗ガン剤治療をしない場合があるようです。

リンパ節転移が多い場合にはルミナールＡでも抗がん剤治療をするようです。リンパ節転移はステージにも関係するので、話がややこしくなるのですが。

いずれにせよ、ルミナールＡかＢかの判断も医師によって違ってくることなので、ステージⅡやⅢのルミナールＡの場合の抗がん剤の投与状況は、さらに医師間によって違いが出てしまうはずです。

 

これらのことを考えると、僕の彼女の乳がんの場合は、抗がん剤治療をするメリットがかなり低い場合のようでした。

主治医とは違う医者に聞いたところ、抗がん剤治療をするメリットはほぼゼロで、これで抗がん剤治療を勧める医師がいることが信じられない、というようなことまで言わしめました。

僕はこのブログで、もうずいぶん主治医の批判をしてしまったので、ここでは止めておきます。

ただ、抗がん剤使用についてはこういう場合も普通にあり得るとだけ、ここでは書いておきたいです。

僕の彼女の場合のように、ある医師は抗がん剤治療を勧めてくるのに、別の医師の考えでは絶対に必要ないとなる場合もあるのです。

ルミナール型乳がんの患者が抗がん剤治療をする場合は、慎重に検討するべきです。医師間によって意見が分かれるような場合も普通に存在するはずです。

その場合、僕は患者本人の希望を優先させるべきだと思っています。または、患者が自ら信頼できる医師をしっかりと選んでから、全てを任せるべきだと思います。

 

医師によって言っていることが違うということは、それについて現在はまだしっかりしたエビデンスが確立していないか、もしくは、どちらを取っても大きな違いはない場合のはずです。

それならば、患者自身の希望を優先させるべきです。

乳がんが心配でわずかにでも再発率を下げたいと思うのか、あまり副作用のある治療はやってくれるなと思うのか、患者によってどちらが納得できるかは違うはずなのですから。

 

 

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