前回のブログを書いている最中に、テーマに関連して大病院の特徴について考えていました。

前回のブログで僕が言いたかったことは、積極的に治療することも、積極的に治療を最低限度におさえようとすることも、どちらも乳がん治療の選択肢として間違っていない、ということです。

僕と彼女は、治療を最低限度にする選択を取ろうとしています。だからと言って、積極的に効果の出る可能性のある治療を多くやっていくことを批判するつもりはありません。

(「過剰治療」などという言葉を使ってしまうと、すでに批判しているようなものなのですが・・・。しかし、患者がしっかりと理解した上で自ら望んで多く治療を受ける意味と、医者の勧めるがままに多くの治療を受けさせられてしまうのとでは、まったく違うと思います。僕は後者の危険性について「過剰治療」と言っているつもりです。)

やはり、どうしても大病院やがん専門病院では過剰治療に陥ってしまう可能性があるような気がしてなりません。

 

以前のこのブログで大病院のデメリットとして、大病院やがん専門病院では、治療が過剰気味になる可能性があるということを書きました。

そして、大病院では規模の小さい病院より治療が過剰になり、それはデメリットである！と主張してみたものの、よくよく考えると、それはそのまま大病院のメリットでもあるような気もしてきました。

そもそも僕は、患者の意思によって治療が平均的なものに比べて多くなることも少なくなることも、どちらも間違ってはいないと思っています。

ならば、積極的に治療を多目にしようと思っている患者にとっては、(仮に僕が言っていることが正しかったとして)大病院では積極的に治療を多くしてくれる傾向があるのであれば、それは願ったりかなったりです。

僕がこのブログで「大病院では過剰治療を押し付けてくる！」というように批判的になってしまったのは、そのままの意味で「押し付けてきた」からであって、勧められる治療事自体が多めか少な目かは問題ではなかったのです。

どうも見誤っていたようです。押し付けてきたのは、その医師個人の問題であって、大病院であることは関係ないと思った方がよいですね。そう思いたいです。

 

ただ、大病院では、一人の医師の失敗が病院全体の失敗に取られてしまう可能性があるので、医師各々が防衛的になってしまう可能性は高いかもしれません。

この場合は、失敗が少ない無難な治療法を押し付け気味になってしまいます。治療せずに、そのせいで「乳がんが進行してしまった」と患者に言われるよりは、多少多めの治療をして、治ればよし、治らなければ「最善はつくしました」と言う方が医師にも病院にも責任は発生しません。

 

そして、彼女は主治医に抗がん剤を結果として勧められたのに、その主治医は途中で一言も「抗がん剤を勧めます」とか「やった方がいい」などということは言わなかったです。

この不自然な現象は、「ルミナールＡの乳がん患者に対してあの病院は抗がん剤治療を勧めたぞ！」などという過剰治療の噂を立てて欲しくないという事情と、なるべく多めに治療をしておいて、もし転移再発した時に「ここまでやってもらったのだから、再発はしたがあの医師と病院は悪くない」としてもらいたい事情がせめぎ合った結果だと思われます。そのくらい不自然な抗がん剤の勧め方でした。

 

この傾向を分かりやすく言うと、大病院ほど大人の事情が発生してしまう可能性が高い、ということです。

医師同士の関係性は、患者の健康には関係のないところで治療方針に影響を与えているはずです。その影響量は大病院の方が確実に多い。悪い意味で、医者同士が気の使い合いをしてしまう・・・

そして、大病院の方が、患者数が多くいろいろな症例があり、患者に訴えられる可能性は高い。それもあってどんどん防衛的になる。これも患者の健康とは関係のないことです。

 

こ、この当たりで止めときましょう・・・

気付けばまた大病院の悪いところばかりを書いていました・・・

 

訂正して、まとめます。

大病院のデメリットは治療が過剰になること、というのを訂正します。

なぜならば、治療が過剰かどうかは患者が判断すればいいことでした。当たり前ですが、患者は自分の治療が多すぎると思ったのならば断ればいいだけです。

多めの治療を望んでいる患者にとっては、それはむしろメリットです。

僕が大病院のデメリットだと思ったのは、治療が過剰になること自体ではなく、過剰気味の治療を無理矢理患者に押し付けてくる可能性があること、でした。

よくよく考えると当たり前ですよね。

大病院やがん専門病院、大学病院などは権威的です。そして、先進的でもあるはずです。その上、治療意欲の高い患者が集まってくる。

そのような環境なら、相対的に治療方針について患者の希望が通りにくくなる可能性も高まるはずなのですから。

 

 

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僕の彼女の乳がんはステージⅠで、病理検査の結果からルミナールAでしたが、主治医に抗がん剤治療を勧められました。

これは標準治療の範囲の中で考えても、過剰治療気味だと言えるはずです。

そして、僕と彼女はセカンドオピニオンとして、放置療法の著書で有名な某医師の話を聞いてきました。

短い時間のセカンドオピニオンなので深くは言及してもらえませんでしたが、この医師の勧めるがんの治療方針は、基本的に放置することです。

それが例えステージⅠであったとしてもです。

この流れだけ聞けば、僕と彼女はかかっている病院の治療方針に納得できずに、無治療を勧める医師のセカンドオピニオンに行ったように見えます。

ですが、信じてもらえないかもしれませんが、そういう意図ではないです。

放置療法の某医師のセカンドオピニオンは、手術をした病院の病理検査の結果が出る以前から行くことを決めていました。

僕は、積極的に治療をする側の見方と、治療を最低限にとどめようとする側の見方の、両方を聞きたかったのです。

 

どんな治療法にも、効果と副作用があります。効果と副作用の両方を考えて、治療の戦略を立てます。

副作用が強く出てしまう可能性は恐れず、考え得る効果のある治療法をすべて行うことは、戦略として正解の一つです。

副作用が生涯残ってしまう可能性がないかを正確に見極める必要がありますが、それさえ気を付ければ、非常に有効な戦略のはずです。

人間の寿命は長いです。治療に数年間かかったとしても、命の危険をその数年間で回避できるのならば、以降の人生で取り戻せます。

 

乳がんをまったく治療せずに、完全に放置するということもできます。多くの人は、これをただの命知らずの危険な行為だと思っているのではないでしょうか。

ですが、そうではないです。むしろ治療の戦略として無治療を選ぶ人が少なからず存在します。

無治療ならば治療の副作用はゼロです。

そして、がんは放置しても、全てのがんがその人の命を奪うわけではないです。

乳がんを治療する前提として、治療しないと死亡してしまう可能性があるから治療しているのであって、治療しないと確実に死亡するという訳ではないのです。

治療しなくても死亡しない時に治療した場合は、下手をすると副作用だけの丸損になってしまう可能性があります。

 

乳がんは命の危険があるのだから、しっかり治療をしなくてはならない。しかし、その治療法で確実に効果があるとは限らないので、副作用とのバランスを取らなければならない。

そのさじ加減はとてつもなく難しいはずです。現在のところ、専門家の間でも意見は割れています。

転移するより前の乳がんに対しては、転移再発の予防に対するガイドラインが作られていて、それらに従う治療が「標準治療」とされています。

しかし、僕の彼女のような一般的な乳がんの状態ですら、その標準治療内で医師間の意見が違いました。

 

なので、乳がんの治療(がん治療全般)は、患者の意思で治療法を決める割合が多くなってくるのではないでしょうか。

がん以外の普通の病気であれば、医師は患者に対して「こうすれば治る」「そんなことをすれば悪化する」と言い切るだけです。

乳がん(がん全般)に対しては、そういう説明はできない。全ては可能性が大きいか小さいか、可能性があるかないかの説明です。

「可能性が大きいから勧める」「可能性が小さいから勧めない」とはっきり言ってくれる医師は良心的です。

可能性の大小すらあいまいにして、誘導的に医師主導で治療法を決めようとしてくる場合もあるのですから・・・

「患者の意思」とは言っても、それは医師の説明方法に大きく依存してしまうことは明白なのですから・・・

 

今はネットで乳がんの情報を多く集められます。セカンドオピニオンも以前に比べれば気軽にできる時代になったと言われています。乳がん関連の書籍も多く、ネットで検索してすぐに購入できます。

客観的に多くの乳がんの情報を集められる良い時代です。

 

 

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このブログの「主治医に脅されました」の回では、少し冷静さを失って書きなぐってしまった感がありました。

なので、自分で冷静に読み直して、説明の足りない部分を追記してみたいと思います。

 

まず、僕が主治医の何に怒りを感じたかがはっきりしない文章になってしまっていました。僕が納得できなかったのは、この医師の説明方法です。

説明された内容や、説明された上で勧められた内容に対しては、そこまで納得できないこともありませんし、怒りは覚えません。

 

この医師は「最悪の事態」ばかりを説明して、他のことを一切説明しませんでした。医師が最悪の事態について説明するのは当然ですし、患者は最悪の事態を知っておくことも必要です。

(医師の説明は温存手術後の放射線照射についてです。最悪の事態とは、局所再発、再発の発見が遅れてのリンパ節転移、その後の乳房全摘やリンパ節の廓清です。)

ただ、その最悪の事態が起こる可能性はどのくらいなのか。それを防止するための手段(放射線治療)のコストや副作用はどのようなものなのか。

それらをまったく説明しなかったのです。僕は医師がやらなければならないことは、むしろそれらだと思います。

 

最悪の事態がどんなに酷いものであっても、それが起こる可能性がごくごく低いものであれば、それを予防するために強い副作用のあるような予防的治療をするのは間違っています。

逆に、どんなに悪化した場合でも重篤な事態に陥らないようなことであっても、それが起こる可能性が高い場合は、副作用があっても予防的な治療を受けるべきです。

乳がんの温存手術後の放射線治療もこれに当てはまります。

 

乳がんの温存手術後の放射線照射をしない、というのは一般的ではないです。ですが、彼女がかかっているがん専門の大病院では、多くの患者の中からデータを取って、局所再発の可能性が低い患者に対して放射線照射の省略を適用しています。

他の病院でも、最初期の乳がん患者に対してそのようにしているという情報もありました。

温存手術後の局所再発率は放射線の照射で下げることができます。温存手術を受けた乳がん患者が放射線の照射を受けない場合の局所再発率は、全体の平均で３５％～４０％くらいです。放射線治療を受けると、これを約1/3にできます。

全体の平均では３５％～４０％くらいになりますが、患者の乳がんの状態によって、この数字は変わります。主に手術でがん細胞が取り切れたかどうかを示す「断端陽性/陰性」でこの数値が上下します。その他の乳がんの状態で局所再発率は変わります。

もし予想される局所再発率が平均的な３５％～４０％くらいであるならば、放射線治療は必ず受けるべきだと思います。十分に価値のある予防治療になると思います。

ですが、予想される局所再発率が低い場合は、放射線治療を受けるか受けないかをよく考えるべきです。

彼女の場合は、放射線治療をしない場合の予想される局所再発率は９％だと言われました。この数字ならば、少なくても放射線治療を受けないことを検討する価値はある数字のはずです。

単純計算で、３５％～４０％の局所再発率ならば、放射線治療をすれば１２％～１３％に下げられます。そうすると、その恩恵を受ける人は、１００人中、大体２５人くらいです。９％の局所再発率ならば、その恩恵を受ける人は１００人中、６人です。

同じコストと副作用で、その効果(価値)が４倍くらい違うのです。

 

予想される再発率の高低によって予防的な治療の価値が大きく変わってしまいます。そして、これは放射線治療に限ったことではありません。

抗がん剤治療もホルモン療法も、それを行った場合にある程度高い効果を期待できる場合に行うのです。予想される再発率(進行度)の高低によって、その治療を行うか行わないかを決めます。

標準治療であろうがなかろうが、乳がんであろうが他のがんであろうが、これは最重要な治療方針のはずです。

 

もし、予想される効果の大きさを、その治療を行う基準に一切入れないのならば、全てのがん患者に抗がん剤治療をすべきです。さらに、がんの疑いのある患者には、経過観察と同時に予防的に抗がん剤治療をすべきです。

これは極論なので現実的には絶対にないことなのですが、予想される効果の大きさを考えずに治療法を決めるとこれが正しいことになってしまいます。

 

僕が主治医に「脅された」と言って怒った診察では、こういう話になったからです。主治医が彼女の予想される局所再発率抜きに、最悪の可能性だけをひたすら説明したので怒りを感じました。

最悪どうなるかは医師でなくても予想できます。そして、この病院では局所再発率が低い場合は放射線治療を省略することが決まっています。

この場合、まずは一般的な局所再発率と、彼女の予想される局所再発率と、この病院が推奨する放射線治療を省略する基準の局所再発率を説明するのが、医師の仕事だと思います。

局所再発率の数字の話をすべきです。この医師はこの診察で一切数字の話はしませんでした。数字なしに、治療をするしないの何を決めようというのでしょうか。

(明らかに低い数値なので治療をしない、明らかに高い数値なので治療をする、というような場合は、医師は数字の話をしなくてもいいことは承知しています。)

 

もちろん、僕が数字を一切出さずに説明する医師に対して、数字を出しての説明をしてくれと要求することはできました。

できましたが、そう聞いても違う答えが返ってくるとは到底思えないような全体としての説明だったのです。そういう有無を言わせぬ雰囲気で説明をしてきたのです。だから「脅された」と思ったのです。

まあ、喧嘩になってでも、医師に言いたいことを言い、聞きたいことを聞く必要もあるのかもしれませんね・・・

 

 

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