前回のブログを書いている最中に、テーマに関連して大病院の特徴について考えていました。

前回のブログで僕が言いたかったことは、積極的に治療することも、積極的に治療を最低限度におさえようとすることも、どちらも乳がん治療の選択肢として間違っていない、ということです。

僕と彼女は、治療を最低限度にする選択を取ろうとしています。だからと言って、積極的に効果の出る可能性のある治療を多くやっていくことを批判するつもりはありません。

(「過剰治療」などという言葉を使ってしまうと、すでに批判しているようなものなのですが・・・。しかし、患者がしっかりと理解した上で自ら望んで多く治療を受ける意味と、医者の勧めるがままに多くの治療を受けさせられてしまうのとでは、まったく違うと思います。僕は後者の危険性について「過剰治療」と言っているつもりです。)

やはり、どうしても大病院やがん専門病院では過剰治療に陥ってしまう可能性があるような気がしてなりません。

 

以前のこのブログで大病院のデメリットとして、大病院やがん専門病院では、治療が過剰気味になる可能性があるということを書きました。

そして、大病院では規模の小さい病院より治療が過剰になり、それはデメリットである！と主張してみたものの、よくよく考えると、それはそのまま大病院のメリットでもあるような気もしてきました。

そもそも僕は、患者の意思によって治療が平均的なものに比べて多くなることも少なくなることも、どちらも間違ってはいないと思っています。

ならば、積極的に治療を多目にしようと思っている患者にとっては、(仮に僕が言っていることが正しかったとして)大病院では積極的に治療を多くしてくれる傾向があるのであれば、それは願ったりかなったりです。

僕がこのブログで「大病院では過剰治療を押し付けてくる！」というように批判的になってしまったのは、そのままの意味で「押し付けてきた」からであって、勧められる治療事自体が多めか少な目かは問題ではなかったのです。

どうも見誤っていたようです。押し付けてきたのは、その医師個人の問題であって、大病院であることは関係ないと思った方がよいですね。そう思いたいです。

 

ただ、大病院では、一人の医師の失敗が病院全体の失敗に取られてしまう可能性があるので、医師各々が防衛的になってしまう可能性は高いかもしれません。

この場合は、失敗が少ない無難な治療法を押し付け気味になってしまいます。治療せずに、そのせいで「乳がんが進行してしまった」と患者に言われるよりは、多少多めの治療をして、治ればよし、治らなければ「最善はつくしました」と言う方が医師にも病院にも責任は発生しません。

 

そして、彼女は主治医に抗がん剤を結果として勧められたのに、その主治医は途中で一言も「抗がん剤を勧めます」とか「やった方がいい」などということは言わなかったです。

この不自然な現象は、「ルミナールＡの乳がん患者に対してあの病院は抗がん剤治療を勧めたぞ！」などという過剰治療の噂を立てて欲しくないという事情と、なるべく多めに治療をしておいて、もし転移再発した時に「ここまでやってもらったのだから、再発はしたがあの医師と病院は悪くない」としてもらいたい事情がせめぎ合った結果だと思われます。そのくらい不自然な抗がん剤の勧め方でした。

 

この傾向を分かりやすく言うと、大病院ほど大人の事情が発生してしまう可能性が高い、ということです。

医師同士の関係性は、患者の健康には関係のないところで治療方針に影響を与えているはずです。その影響量は大病院の方が確実に多い。悪い意味で、医者同士が気の使い合いをしてしまう・・・

そして、大病院の方が、患者数が多くいろいろな症例があり、患者に訴えられる可能性は高い。それもあってどんどん防衛的になる。これも患者の健康とは関係のないことです。

 

こ、この当たりで止めときましょう・・・

気付けばまた大病院の悪いところばかりを書いていました・・・

 

訂正して、まとめます。

大病院のデメリットは治療が過剰になること、というのを訂正します。

なぜならば、治療が過剰かどうかは患者が判断すればいいことでした。当たり前ですが、患者は自分の治療が多すぎると思ったのならば断ればいいだけです。

多めの治療を望んでいる患者にとっては、それはむしろメリットです。

僕が大病院のデメリットだと思ったのは、治療が過剰になること自体ではなく、過剰気味の治療を無理矢理患者に押し付けてくる可能性があること、でした。

よくよく考えると当たり前ですよね。

大病院やがん専門病院、大学病院などは権威的です。そして、先進的でもあるはずです。その上、治療意欲の高い患者が集まってくる。

そのような環境なら、相対的に治療方針について患者の希望が通りにくくなる可能性も高まるはずなのですから。

 

 

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僕の彼女の乳がんはステージⅠで、病理検査の結果からルミナールAでしたが、主治医に抗がん剤治療を勧められました。

これは標準治療の範囲の中で考えても、過剰治療気味だと言えるはずです。

そして、僕と彼女はセカンドオピニオンとして、放置療法の著書で有名な某医師の話を聞いてきました。

短い時間のセカンドオピニオンなので深くは言及してもらえませんでしたが、この医師の勧めるがんの治療方針は、基本的に放置することです。

それが例えステージⅠであったとしてもです。

この流れだけ聞けば、僕と彼女はかかっている病院の治療方針に納得できずに、無治療を勧める医師のセカンドオピニオンに行ったように見えます。

ですが、信じてもらえないかもしれませんが、そういう意図ではないです。

放置療法の某医師のセカンドオピニオンは、手術をした病院の病理検査の結果が出る以前から行くことを決めていました。

僕は、積極的に治療をする側の見方と、治療を最低限にとどめようとする側の見方の、両方を聞きたかったのです。

 

どんな治療法にも、効果と副作用があります。効果と副作用の両方を考えて、治療の戦略を立てます。

副作用が強く出てしまう可能性は恐れず、考え得る効果のある治療法をすべて行うことは、戦略として正解の一つです。

副作用が生涯残ってしまう可能性がないかを正確に見極める必要がありますが、それさえ気を付ければ、非常に有効な戦略のはずです。

人間の寿命は長いです。治療に数年間かかったとしても、命の危険をその数年間で回避できるのならば、以降の人生で取り戻せます。

 

乳がんをまったく治療せずに、完全に放置するということもできます。多くの人は、これをただの命知らずの危険な行為だと思っているのではないでしょうか。

ですが、そうではないです。むしろ治療の戦略として無治療を選ぶ人が少なからず存在します。

無治療ならば治療の副作用はゼロです。

そして、がんは放置しても、全てのがんがその人の命を奪うわけではないです。

乳がんを治療する前提として、治療しないと死亡してしまう可能性があるから治療しているのであって、治療しないと確実に死亡するという訳ではないのです。

治療しなくても死亡しない時に治療した場合は、下手をすると副作用だけの丸損になってしまう可能性があります。

 

乳がんは命の危険があるのだから、しっかり治療をしなくてはならない。しかし、その治療法で確実に効果があるとは限らないので、副作用とのバランスを取らなければならない。

そのさじ加減はとてつもなく難しいはずです。現在のところ、専門家の間でも意見は割れています。

転移するより前の乳がんに対しては、転移再発の予防に対するガイドラインが作られていて、それらに従う治療が「標準治療」とされています。

しかし、僕の彼女のような一般的な乳がんの状態ですら、その標準治療内で医師間の意見が違いました。

 

なので、乳がんの治療(がん治療全般)は、患者の意思で治療法を決める割合が多くなってくるのではないでしょうか。

がん以外の普通の病気であれば、医師は患者に対して「こうすれば治る」「そんなことをすれば悪化する」と言い切るだけです。

乳がん(がん全般)に対しては、そういう説明はできない。全ては可能性が大きいか小さいか、可能性があるかないかの説明です。

「可能性が大きいから勧める」「可能性が小さいから勧めない」とはっきり言ってくれる医師は良心的です。

可能性の大小すらあいまいにして、誘導的に医師主導で治療法を決めようとしてくる場合もあるのですから・・・

「患者の意思」とは言っても、それは医師の説明方法に大きく依存してしまうことは明白なのですから・・・

 

今はネットで乳がんの情報を多く集められます。セカンドオピニオンも以前に比べれば気軽にできる時代になったと言われています。乳がん関連の書籍も多く、ネットで検索してすぐに購入できます。

客観的に多くの乳がんの情報を集められる良い時代です。

 

 

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実は「主治医に脅されました」の診察で、LH-RHアゴニスト製剤を勧められました。

リュープリンやゾラデックスの商品名で有名なやつです。あの診察の時点では、LH-RHアゴニストを勧められるとは思いもしなかったので、詳しくはLH-RHアゴニストのことを知りませんでした。

卵巣機能を一時的に止める薬だということは知っていましたが、どういう時に使う薬なのかは知りませんでした。単純にタモキシフェンのような抗エストロゲン薬(女性ホルモンとレセプターが結合することを止める薬)の効果を高めるように使うのではないか、と思っていました。

調べてみると、どうやら使えばホルモン療法の効果が高まる、と単純に言えるものではないようです。

 

LH-RHアゴニスト製剤の作用機序から考えると、抗エストロゲン薬と併用すればホルモン療法の効果を高めることは確実なのですが、特殊な状況を除いてはエビデンスがないようなのです。臨床的にはあまり効果が出ない。

ＡもＢも効果があるのに、Ａ＋Ｂの効果がＡ単体やＢ単体とあまり変わらない、というようなことは、人間の体ではいくらでも起こり得ることです。

好きな食べ物が２種類１食分ずつあるとして、同時に両方食べても２倍は満足しないです。途中でお腹いっぱいになります。

薬でも同じです。薬も一定以上はお腹いっぱい状態になる可能性があります。

そもそも、抗エストロゲン薬もLH-RHアゴニスト製剤も、２倍の量を服用すれば２倍効果が出るわけではないです。ある程度の量のエストロゲンとセレプターの反応を止めれば、それ以上の薬はルミナール型の乳がんの予防や進行防止にはあまり関係なくなってしまうはずです。

ただ、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストは作用機序が被らないので、特殊な場合は抗エストロゲン薬単体よりも効果が確実に出るようです。

３５歳以下のルミナール型乳がんの場合と、化学療法後に一時閉経状態になった卵巣機能が回復した場合らしいです。

これらの場合は、抗エストロゲン薬とLH-RHアゴニストを併用することで、それぞれの単体よりも効果が上がるエビデンスがあるようです。

どんなに好物であってもお腹がいっぱいになったらそれ以上食べられません。ですがそこにデザートが出てきたならば、お腹いっぱいでもさらに食べられます。主食とデザートの成分が違うからです。満足に対する作用機序が多少違うからです。そしてもちろん、食べたいと思うデザート以外は絶対にいらない。欲しいデザートは限られる。

す、少し強引な例えになってしまいましたが・・・

 

ただ、強いエビデンスがないのですが、LH-RHアゴニストは臨床的にかなり使われているようです。

まずは、遠隔転移した場合です。転移後の治療は転移前の治療と意味合いが違います。転移したとしても、ルミナール型の乳がんならば、理論的にエストロゲンをカットすればがん細胞の増殖を止められる可能性があります。

次に、LH-RHアゴニストは３５歳以下のルミナール型乳がんで抗エストロゲン薬と併用されるので、その幅を少し拡大して４０歳以下のルミナール型の乳がんで使われることが多いようです。

そして、彼女が勧められて理由がこれに当たるらしいのですが、単に「抗エストロゲン薬だけだと治療的に弱い」と思われる患者に対して処方されるようです。

 

LH-RHアゴニストについて、某精力的にネット上で乳がん患者の質問に答えている先生に質問してみました。

僕の彼女のような乳がんの場合は、まず必要ないと回答をいただきました。

この先生の過去に書いたログをたどっていくと、特殊な状況(３５歳以下、化学療法閉経後月経再開、転移後)以外でも処方されることはあるようです(この先生はほぼ処方しないようですが)。それは高リスクのルミナール型乳がんのようです。そして、この「高リスク」に議論があるようで・・・そしてそのエビデンスは確かなものがないわけで・・・

 

話が非常に込み入っているので、無理矢理ですが、簡単にまとめます。

LH-RHアゴニストはルミナール型の乳がんで抗エストロゲン薬と併用すると効果が上乗せされる可能性があります。

LH-RHアゴニストは特別な状況(３５歳以下、又は化学療法閉経後月経再開、又は転移後)ならば、使うべきです。それ以外では、ステージⅡ以上で(米国臨床腫瘍学会基準)高リスクの場合に使う可能性があります。

 

「使う可能性がある」と非常にまどろっこしい書き方をしましたが、こうならざるを得ません。確実に効果があるとは言い切れないエビデンスの状況です。

こういう時は、(こういう時こそ)患者の意思が尊重されるべきだと思います。

治療意欲が高く、少しでも効果が出る可能性があることはしたいと思う患者は抗エストロゲン薬と併用して使えばいいはずです。

ルミナールＡでもリンパ節転移が多い場合などは、抗がん剤治療が検討されます。抗がん剤治療に抵抗があるけれど、タモキシフェン単剤では不安な人はLH-RHアゴニストを使う価値があると思います。

 

僕の彼女は、LH-RHアゴニストは間違いなくやらないでしょう。タモキシフェンですら、女性ホルモンをカットすることに抵抗を感じると言っているのですから。乳がんの条件的にもほぼ適用されない条件です。

彼女の乳がんの状態にLH-RHアゴニストを勧めてきた主治医に対して、少し疑問を持ちました。乳がんの状態的にも彼女の意思としても、間違いなく必要のない薬だと思ったからです。

以前に彼女は主治医から抗がん剤を勧められました。調べてみると、彼女の乳がんの状態ならば、ほぼ抗がん剤は必要ないものでした。

その抗がん剤の代わりに、今回LH-RHアゴニストを勧められました。

相変わらず過剰治療気味だな・・とは思いましたが、淡々と勧めてくれただけだったので、こちらも淡々と受け答えするだけでした。

この直後に放射線治療を勧めてきた時のような脅しはなかったですので・・・

 

 

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