患者は主治医に全幅の信頼を置くべきです。乳がんの手術や治療をお願いする医師ならば、信頼を置かずに任せることなどできません。

そして、僕には何の根拠もなくひたすら信頼することは無理です。ただ、僕の彼女は比較的権威に弱いところがあるので、大病院の乳腺専門医というだけで根拠なく信頼を置いてしまう傾向もありましたが・・・

僕ならば、医師に信頼を置く根拠が欲しいです。傲慢かもしれませんが、もし自分ががんになったならば、確実にそう願うと確信しています。

しかし、医学的な内容で、素人である患者が医師の批評をすべきではないです。

僕は患者のためを思ってくれる医師に信頼を置いて治療をお願いしたいです。

患者のことを第一に考えてくれる医師のしてくれた治療ならば、結果いかんで医師を恨むことはないです。

(そのつもりではいますが、実際に自分がそうなったら、自分の弱い心が増幅されて恨んでしまうのかもしれません。ただ、そうありたくないと思いっています。)

結果論で医師を批判することは間違っています。患者が医師を批判するのならば、それは医師の心根に対してしかないです。

そして、本当に悪意のない誠実な医師ならば、行う治療に対して患者を納得させているはずです。なので、その結果に対しても患者はある程度納得するはずです。

患者が治療の結果に納得できないということは、治療法を決める段階で、患者がしっかりと納得できていなかった可能性が高いのです。

結果論で医師を批判するのは良くないと思うのですが、そもそも、治療の結果に対して患者に納得してもらえていないということは、治療前にその医師の誠意を持った説明が足りなかったとも言えます。

 

現在の乳がんの治療法は、標準治療と呼ばれる確立したものがあって、医師によってそう大きな違いはないです。

(大きな違いはありませんが、細かい違いは多くあります。また、遠隔転移してからの治療は、標準治療として確立されてはいません。)

なので、ある医師の乳がんの治療法に不満を持った患者が、別の医師や病院のセカンドオピニオンに行ったが、ほぼ同じ治療法を提案されたということも少なくないようです。

いずれかの医師を信頼して、手術や他の治療をまかせるしかないです。

何を基準に信頼すべきなのか？

信頼する理由は、その医師の治療に対する説明に納得できるかどうか、しかないと思います。

では、納得できる説明とは何か？

 

僕は前回のブログ「乳がんの治療で医者に頼れないこと」で、「治療内容は医師に任せたとしても、乳がんをどの程度治療するかは患者自身が決めなければならない」と書きました。

これを元にして、僕が考える乳がんの患者の納得できる医師の説明はこうなります。

「患者がどの程度治療するかに医師は口を出さず、患者に対して全ての治療法の選択肢とその予想される結果を告げること」です。

医師も患者も自分の領分を出て、いいことなどないと思います。

医師の領分は、医学的な事実を患者に知らせ、患者の選択した治療を実行する。患者の領分は、医師に聞いたことを元に、自分の希望にあった治療を医師にお願いする。

それだけです。それ以外のことをするから、おかしいことになるのです。

 

患者が医師に医学的なこと以外のことを聞きたくなるのは、ある程度は仕方がないと思います。ましてや乳がんのような病気ならば、患者が医師に医師以上の態度を求めてしまうことも、あるかもしれません。

恐くて仕方のない気持ちを医師になんとかして欲しいと思う。キツいことを言いますが、乳腺科の医師の仕事は乳がんを治すことで、患者の心のケアまでは仕事ではないです。

もちろん、患者の心のケアまでしてくれる医師も少なくはないでしょうし、それを患者が求めることは、普通にあることだと思います。

ただ、患者の心のケアは医師が絶対にやらなければならない仕事ではないがゆえに、患者がそれを求めると、患者にとって不利益になってしまう可能性があります。

医師の仕事は患者の身体的なケアです。患者の身体に異常があれば、医師の責任になります。

患者の精神的なケアは医師の仕事ではありません。患者の精神に悪影響が出ても、医師の責任ではありません。

悪意的で不誠実な医師ならば、患者の身体的な異常には責任を持ちますが、患者の精神的な悪影響には責任を持ちません。なので、好き勝手に無責任な精神的アドバイスをします。

 

僕の彼女の主治医は、彼女に自分の勧める治療を行わなかった場合の恐怖を語ってきました。恐怖を語ることは、医師の仕事ではありません。

考えてみて下さい。最悪の事態を想定した恐怖は、医師でなくとも想像できます。例えば、「手術失敗の恐怖」を拡大解釈し延々と語れば、恐くて手術が受けられなくなります。どんなに有用な手術でも、恐怖が勝って手術が受けられなくなってしまう可能性があるのです。

 

これらのことから、誠実な医師と不誠実な医師を考えるとこうなります。

誠実は医師は、医学的なことのみを説明し、患者に選択肢を与え、患者に自ら治療法を決めさせます。患者の精神面には自分からは口を出しません。患者から求めてきた時のみ、精神的なこともアドバイスするはずです。そして、そのアドバイスに関しても、本来持っている患者の気持ちを無理に変えようとせず、なるべく本来の患者の希望に合った治療法を提案することになるはずです。治療法の話し合いの主体は患者だということを忘れないです。

これらと逆のことをする医師は悪意があり不誠実だと言わざるを得ません。

 

結局のところ、患者が納得できるかできないかが全てです。

他の病気ならばいざ知らず、乳がんの治療に関しては患者が納得しない治療法などまったく意味がないと言い切れます。乳がんは治療法に関わらず、絶対に治るとも絶対に治らないとも、どちらとも言い切れないからです。

 

 

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乳がんの治療をするにあたって、患者自身がまず決めなければならないことがあります。

それは医師に決めてもらうことも可能ではあることなのですが、おまかせすると、あまりいい結果にはならないと思います。

それを自分が決めなければならないと知らずに、いつの間にか勝手に医師に決められてしまう場合もあります。

そうなると、医師に不信感をもってしまったり、乳がんの治療自体に絶望を感じてしまうこともあります。彼女と僕は、そうなりかけました。

患者自身がまず決めなければならないこととは、乳がんをどの程度治療するか、です。

 

どの程度治療するかを医師が決めずに患者が決めることは、普通の病気では考えられないはずです。なぜなら、普通の病気ならば、どの程度治療すればその病気が治るのかを医師が予想できるからです。

そういう意味で乳がんは特殊な病気だと言えます。

今現在の医療の技術では、乳がん治療の大部分は、乳がんが進行してしまうことを食い止めようとする予防なのです。

乳房から他の臓器へ転移が確認される前まで(ステージⅢまで)の治療は、全て転移を予防するための治療です。

(リンパ節転移は他の臓器への転移と大きく違います。今回のブログでの「転移」は全て他の臓器への転移(遠隔転移)を指すことにします。)

転移が確認されてからの治療も、転移先の臓器の機能を直接的に回復させようとしたり、鎮痛を目的とする治療以外は、やはり予防です。ホルモン療法や抗がん剤治療はすべて予防と言えます。

 

予防は直接的な治療ではないので、確率でしか効果を測れません。

乳がんの治療の多くは予防なので、つまり乳がんの治療の多くは確率でしか効果を予想できないのです。

厳しい現実ですが、乳がんの治療はできることを全てやったとしても治る確率が高くなるだけで、確実に治るとは言い切れません。逆に、乳がんの治療はまったく何もやらなかったとしても、確実に転移したり亡くなったりするとは限りません。

そして、乳がんの治療法一つひとつには、大なり小なり副作用があります。なので、「乳がんの治療で、わずかにでも効果があることは全て行う」ということは推奨されません。

一般的な標準治療で、例えば抗がん剤治療のような比較的副作用の強い治療法は、ある程度の治療効果が出ると予想される場合にしか適用されません。

こういった事情により、乳がんの治療は、効果と副作用のバランスを取りながら、確率的に決めなければならないのです。

 

例えば、ホルモン療法などの比較的副作用の軽いと言われている治療法で、転移再発率が数十％など大きく減らせると予想できる場合に、その治療法は必須になります。

逆に抗がん剤治療などの比較的副作用の大きいと言われている治療法で、転移再発率が数％も下げられないなど、小さい効果しか予想されない場合は、その治療法は推奨されません。

(もちろん副作用は必ず出るとは限りません。ホルモン療法も化学療法も副作用は個人差が大きいです。)

ですが、患者が希望すれば、一応どちらの場合でも治療を拒否したり治療を追加したりできます。

ホルモン療法の効果が大きいと予想される場合でも、患者がやりたくないと言えばホルモン療法をしないことはできますし、逆に効果がほぼないと予想される場合以外は、希望すればどんな患者でも抗がん剤治療を受けることはできます。

ですが、ここで重要なことがあります。

効果が大きい、効果が小さい、というのは患者が決めることで医師が決めることではないということです。

人によっては、転移再発率が数％でも(例え１％でも)下げられることは、とてつもなく大きいと感じるかもしれません。

逆に、僕の彼女のように、転移再発率が２５％から１０％程度引き下げられるために、５年間もホルモンを制御する薬を飲みたくない、と考える患者もいるのです。

 

こういった治療の量に対する考え方が患者と主治医でズレてしまうと、治療にとって絶対にいいことはありません。

ズレてしまった場合にいいことがないのは言わずもがななのですが、最悪の場合は、初めにも言ったように、医師がそれを勝手に決めてしまう場合もあるのです。

医師があまり治療をしたくない患者に対して強引に(危険だと脅して)治療しようとしたり、逆にもっと治療して欲しいの望む患者に対して、それ以上する必要はないと治療させない場合もあるのです。

これらは全て程度の問題ですが、しかし、乳がんの治療が確率的な予想からの予防である限り、程度の問題がとても重要なのです。ある意味では、乳がんの治療は程度が全てとも言えるはずです。

 

Ａという治療法は、効果が１０で副作用が３だと予想されているとします。

Ｂという治療法は、効果が５で副作用が５だと予想されているとします。

Ｃという治療法は、効果が３で副作用が１０だと予想されているとします。

治療法Ａは、おそらく全ての医師が患者に勧めます。医師によっては「絶対にやらなければならない」とまで言うかもしれません。

治療法Ｂは医師によって勧める具合が変わるはずです。一般的には、転移再発率が高いと予想される患者に対してはＡとＢを両方勧める、転移再発率が低いと予想される患者には、Ａのみが勧められることが多いはずです。

治療法Ｃは特殊な場合のみ、医師が患者に勧めることになると思います。例えば、治療法Ａに効果が認められない場合、Ｂ＋Ｃのように勧めるなどです。

(実際の乳がんの治療法選択の場合は、こう単純明快にはなりません。例えば効果や副作用の数値が、ステージやサブタイプによって、それぞれに違ってしまいます。また、Ａ(効果１０)とＢ(効果５)を両方行った場合に、効果が１５とならない場合がほとんどのはずです。)

 

この場合、多くの患者はＡ単独か、又はＡ＋Ｂの治療法を選択すると思います。ですが、患者によってはＡ＋Ｂ＋Ｃの治療法を選択したい人もいるでしょうし、僕の彼女のようにＡもＢもＣもやりたくない、という人も中にはいます。

これらは医師が決めることではなく、患者が決めることのはずです。なぜならば、乳がん治療は確率的な予防なので、Ａ単独でも、Ａ＋Ｂでも、Ａ＋Ｂ＋Ｃでも無治療でも、どれも絶対的な正解ではないからです。

数字やＡＢＣのように単純化すると、当たり前のように感じるかもしれません。ですが、僕と彼女は無治療かＡ単独を希望したにも関わらず、Ａ＋Ｂ＋Ｃを勧められました。当然のことがなされませんでした。

またネット上の書き込みを見る限り、逆にＡ＋Ｂ＋Ｃを希望しているにも関わらず、それが受け入れられない場合もあるようです。明らかに過剰治療の場合ではないのにです。

 

主治医と患者の信頼関係がなければ、乳がん治療は上手く行きません。

僕は患者がなるべく早い段階で、ＡからＡ＋Ｂ＋Ｃまでのどれを取るかを大まかに決めて、主治医に伝えるべきだと思います。

これを決めるのはつらいことですが、とても重要なことです。これをまったく決めずに治療にのぞむくらいならば、大まかに決めておいて後から変更する気持ちでいる方がいいと思います。

どの治療法を選択するかの前に、どの程度治療するかを決めるべきです。

 

 

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乳がんになっても、その乳がんを恐れる度合いは人それぞれです。

僕の彼女は、相当に恐れない方の女性だと思います。もし僕と付き合っていなかったり、僕が何も口を出さなかったとしたら、彼女は手術以外は無治療を選んだ可能性があります。

病気の治療は患者の意思が尊重されてしかるべきだと僕は思っているので、乳がんについていろいろ調べましたが、最終的には彼女の意思で治療法を決定してもらおうと思っています。

ただ、彼女の選択を客観的にみて、あまりにも効率が悪かったり、無治療ならばあまりにも危険になってしまう場合は、彼女を説得して治療方針に介入しようと思っていました。

そして、彼女が受ける可能性のある乳がんの治療法を一つひとつ検討して行きました。

乳がんの治療法には抗がん剤治療のような副作用の強いものも多いです。なので、標準治療の範囲内でも、軽い乳がんには抗がん剤治療を適用しないです。要するに、効果と副作用のバランスを考えて、乳がんは治療方針を立てるのです。

効果と副作用のバランスを考えて治療法を決定する時に、彼女の意思(なるべく治療しない)もそのバランスの中に含めればいいのではないか。そういう結論になりました。

多少、治療をしない側に選択肢を寄せて、その中の選択肢でしっかりと考えればいいと思いました。

 

まず、彼女の乳がんはルミナールＡだと判明したので、抗がん剤治療は一切考えないことにしました。サブタイプがルミナールＡの場合、抗がん剤の効果は非常に低いと言われています。

なので、これは彼女の意思を抜きにしても、普通の選択肢です。

次に局所再発予防の放射線治療をやるかやらなかを話し合いました。これはちょうど「彼女の意思を含めたバランス」で考えると、やらないということになりました。

彼女は病理検査の結果で断端陰性となり、他の不安要素も特にないので、予想される局所再発率は９％になりました。放射線治療は局所再発率を約1/3にすることが認められているので、放射線治療の効果は９×2/3＝６％の局所再発率を減らすことです。

「局所再発と転移の裏事情」でも書いたのですが、この６％は命の危険には全く関係のない６％です。

このくらいならば、彼女の「治療はなるべくやりたくない」という意思を尊重して、放射線治療をやらないという選択肢は十分にあり得ると思いました。なので、選択は彼女にまかせました。

(もちろん局所再発率を６％減らせることは大きいです。僕はこのくらいの数字で放射線治療をしないことを勧めるつもりはありません。ネット上で多くの乳がん患者の質問に誠実に答えている某医師も、温存手術後の放射線治療はたとえ断端陰性だったとしても省略すべきでない、とおっしゃっています。僕が放射線治療をやらなくても問題ないと判断するのは、彼女の意思を尊重した結果です。)

 

こういった具合に、抗がん剤と放射線治療は彼女の意思を尊重することができました。ただ、ホルモン療法(タモキシフェン)に関しては、いかんともし難いです。

ルミナール型乳がんはホルモン療法が良く効きます。特にルミナールＡに関しては、他のサブタイプと比べて、タモキシフェンの効果が一番大きい乳がんのサブタイプです。

ルミナールＡの乳がん患者の彼女がタモキシフェンを飲まないことは、もったいないとすら言えるレベルなのです。

ですが、そこで前回のブログで書いた「タモキシフェンを転移してから飲み始める」という選択肢が出てきたわけです。

前回のブログで僕はタモキシフェンを転移してから飲み始めることは、「選択肢の一つになる可能性がある」と書いたのですが、現時点ではまず人には勧められない選択肢です。原理的にはあり得ることですが、エビデンスがありません。

ただ、もし彼女がたとえルミナールＡでタモキシフェンを飲まないことがもったいないとすら言えることを理解して、なお飲むことを拒否するのならば、僕は「ならば・・・」と転移後のタモキシフェン服用を勧めることもできるのです。

 

タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのメリットは、初めから転移再発しない場合(微細転移が存在していない場合)に、タモキシフェンの副作用の被り損をしないことです。

彼女の無治療再発率は約２５％なので、７５％は再発しません。７５％はタモキシフェンの副作用の被り損になってしまうということです。

タモキシフェンをあえて転移を確認してから飲むことのデメリットは、すでに転移していた場合に、進行が早まってしまうことです。

「タモキシフェンを飲まなかったから再発した」というのは、おそらく原理的に間違っています。術後にタモキシフェンを飲むか飲まないかを悩んでいる段階で、既に微細転移があるかないかが決まっています。

ただ、術後すぐにタモキシフェンを飲むことによって、微細転移が一切成長せずに、一生微細転移のままである可能性は出てきます。これは現実的にタモキシフェンが転移を抑えたことと同義です。

 

こういった事情をよく二人で話し合った上で、今は彼女はタモキシフェンによるホルモン療法はやる方向で考えています。

でも、僕はタモキシフェンを飲みたがらない彼女に対して、「それならば、転移再発してからタモキシフェンを飲もう」とアドバイスするかどうか、真剣に悩んでいた時期がありました。

 

 

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