このブログの「主治医に脅されました」の回では、少し冷静さを失って書きなぐってしまった感がありました。

なので、自分で冷静に読み直して、説明の足りない部分を追記してみたいと思います。

 

まず、僕が主治医の何に怒りを感じたかがはっきりしない文章になってしまっていました。僕が納得できなかったのは、この医師の説明方法です。

説明された内容や、説明された上で勧められた内容に対しては、そこまで納得できないこともありませんし、怒りは覚えません。

 

この医師は「最悪の事態」ばかりを説明して、他のことを一切説明しませんでした。医師が最悪の事態について説明するのは当然ですし、患者は最悪の事態を知っておくことも必要です。

(医師の説明は温存手術後の放射線照射についてです。最悪の事態とは、局所再発、再発の発見が遅れてのリンパ節転移、その後の乳房全摘やリンパ節の廓清です。)

ただ、その最悪の事態が起こる可能性はどのくらいなのか。それを防止するための手段(放射線治療)のコストや副作用はどのようなものなのか。

それらをまったく説明しなかったのです。僕は医師がやらなければならないことは、むしろそれらだと思います。

 

最悪の事態がどんなに酷いものであっても、それが起こる可能性がごくごく低いものであれば、それを予防するために強い副作用のあるような予防的治療をするのは間違っています。

逆に、どんなに悪化した場合でも重篤な事態に陥らないようなことであっても、それが起こる可能性が高い場合は、副作用があっても予防的な治療を受けるべきです。

乳がんの温存手術後の放射線治療もこれに当てはまります。

 

乳がんの温存手術後の放射線照射をしない、というのは一般的ではないです。ですが、彼女がかかっているがん専門の大病院では、多くの患者の中からデータを取って、局所再発の可能性が低い患者に対して放射線照射の省略を適用しています。

他の病院でも、最初期の乳がん患者に対してそのようにしているという情報もありました。

温存手術後の局所再発率は放射線の照射で下げることができます。温存手術を受けた乳がん患者が放射線の照射を受けない場合の局所再発率は、全体の平均で３５％～４０％くらいです。放射線治療を受けると、これを約1/3にできます。

全体の平均では３５％～４０％くらいになりますが、患者の乳がんの状態によって、この数字は変わります。主に手術でがん細胞が取り切れたかどうかを示す「断端陽性/陰性」でこの数値が上下します。その他の乳がんの状態で局所再発率は変わります。

もし予想される局所再発率が平均的な３５％～４０％くらいであるならば、放射線治療は必ず受けるべきだと思います。十分に価値のある予防治療になると思います。

ですが、予想される局所再発率が低い場合は、放射線治療を受けるか受けないかをよく考えるべきです。

彼女の場合は、放射線治療をしない場合の予想される局所再発率は９％だと言われました。この数字ならば、少なくても放射線治療を受けないことを検討する価値はある数字のはずです。

単純計算で、３５％～４０％の局所再発率ならば、放射線治療をすれば１２％～１３％に下げられます。そうすると、その恩恵を受ける人は、１００人中、大体２５人くらいです。９％の局所再発率ならば、その恩恵を受ける人は１００人中、６人です。

同じコストと副作用で、その効果(価値)が４倍くらい違うのです。

 

予想される再発率の高低によって予防的な治療の価値が大きく変わってしまいます。そして、これは放射線治療に限ったことではありません。

抗がん剤治療もホルモン療法も、それを行った場合にある程度高い効果を期待できる場合に行うのです。予想される再発率(進行度)の高低によって、その治療を行うか行わないかを決めます。

標準治療であろうがなかろうが、乳がんであろうが他のがんであろうが、これは最重要な治療方針のはずです。

 

もし、予想される効果の大きさを、その治療を行う基準に一切入れないのならば、全てのがん患者に抗がん剤治療をすべきです。さらに、がんの疑いのある患者には、経過観察と同時に予防的に抗がん剤治療をすべきです。

これは極論なので現実的には絶対にないことなのですが、予想される効果の大きさを考えずに治療法を決めるとこれが正しいことになってしまいます。

 

僕が主治医に「脅された」と言って怒った診察では、こういう話になったからです。主治医が彼女の予想される局所再発率抜きに、最悪の可能性だけをひたすら説明したので怒りを感じました。

最悪どうなるかは医師でなくても予想できます。そして、この病院では局所再発率が低い場合は放射線治療を省略することが決まっています。

この場合、まずは一般的な局所再発率と、彼女の予想される局所再発率と、この病院が推奨する放射線治療を省略する基準の局所再発率を説明するのが、医師の仕事だと思います。

局所再発率の数字の話をすべきです。この医師はこの診察で一切数字の話はしませんでした。数字なしに、治療をするしないの何を決めようというのでしょうか。

(明らかに低い数値なので治療をしない、明らかに高い数値なので治療をする、というような場合は、医師は数字の話をしなくてもいいことは承知しています。)

 

もちろん、僕が数字を一切出さずに説明する医師に対して、数字を出しての説明をしてくれと要求することはできました。

できましたが、そう聞いても違う答えが返ってくるとは到底思えないような全体としての説明だったのです。そういう有無を言わせぬ雰囲気で説明をしてきたのです。だから「脅された」と思ったのです。

まあ、喧嘩になってでも、医師に言いたいことを言い、聞きたいことを聞く必要もあるのかもしれませんね・・・

 

 

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前回のブログは、少し冷静さを失って書いてしまいました。

彼女の主治医の言いようがあまりに酷かったと思い出しながら書いてしまいました。

しかし、医者を批判しても何も生まれません。取りあえず、冷静に温存手術後の放射線照射のメリットとデメリットを考えてみます。

(取りあえず、頭を冷やすために今回は冷静に治療に関する内容だけを書こうと思いますが、あの医者についてはまた書くつもりです・・・)

 

温存手術後の放射線治療のメリットは、乳がんの局所再発率を下げることです。約三分の一に下げることができます。このことは強いエビデンスがあるので確定していることと考えられます。

はっきり言って、放射線治療のメリットはこれだけです。当たり前です。唯一にして最大のものです。いくら局所再発が余命(命の危険)とは関係ないと言っても、乳房にがんが何度もできることは耐えがたいはずです。なので、局所再発率を約三分の一にまで下げることができる術後の放射線治療は基本的に受けるべきです。

ではなぜ彼女と僕は術後の放射線治療を受けない選択肢も考えているのか？

それは、彼女の乳がんの温存手術が断端陰性になり、何もしなくても局所再発率が低いからです。(「断端」とは温存手術時に腫瘍を含めて乳房から取り出したものの周りのことです。これが陰性だというのは、取り出したものの周りにがん細胞がなかった＝がん細胞を取り切れた可能性が高い、ということです。)

予想される局所再発率は、彼女の場合は９％です。そう主治医が言いました。

放射線治療で得られるメリットは局所再発率の低下です。局所再発率は患者の手術時にがん細胞の取り切れたかどうかで決まってきます。

つまり、放射線治療をすることで得られる価値は、患者の手術後のそれぞれの状態によって大きく違うのです。

温存手術では腫瘍径の大きさや乳房内でのがん細胞の広がり具合により、場合によってはがん細胞を取り残してしまう可能性があります。断端によって、取り残しは評価されます。

それらの材料から、術後の局所再発率が高いと予想される場合は、放射線治療を受ける価値が高くなります。

逆に、あまりいい言い方ではないのかもしれませんが、彼女のように手術の断端が陰性の場合は、放射線治療を受ける価値が相対的に低くなります。

そして、どのちらの場合でも、副作用は一定なのです。

 

乳がんに限らず、どんな病気であろうと、医療行為はメリットとデメリットをよく考えて受けるべきです。

特に乳がんの場合は、これから病状がどうなるかが何一つ確定していることはないのです。全ての乳がんに対する医療行為は現在までの臨床データからくる確率的な予想でしかないわけですから、なおさらメリットとデメリットのバランスで治療を選択すべきです。

過度の恐怖や過度の楽観で治療方針を決めるべきではないのです。

 

そもそも、前回のブログでも書きましたが、局所再発の可能性が低い場合に放射線治療を省略するという方針は、今彼女がかかっている病院の方なのです。僕が考え出したことではないです。

そして僕はこれをメリットとデメリットのバランスが取れていることだと思います。

それなのにその病院の医師が、ステージⅠでリンパ節転移なし、手術の断端陰性だった彼女に対して「放射線をかけないと、局所再発してリンパ節転移して全摘するかもしれないぞ！」と脅しをかけてきやがったのです！

・・・

す、すみません。今回は冷静に書こうと決めたのでした・・・

き、気を取り直して。

とにかく、同じ放射線治療でも、人によって期待できる効果が大きく違います。そして、副作用は全ての人で一定です。

術後の局所再発予防の副作用はそこまで大きいものではないですが、ないわけでもないです。

日本乳癌学会のガイドラインに放射線治療の副作用について載っています。(ここにリンクを貼ろうとしたのですが、転載禁止となっていました・・・興味のある人は検索してみて下さい。Ｑ３３です。ただし温存手術限定の話ではないです。)

 

それと、温存手術後に局所再発予防の放射線治療をした場合は、実際に局所再発してしまった場合に、二度目の手術は全摘の選択肢しかないです。

一度目の手術で放射線を照射しなかった場合は、二度目の温存手術を受けられる可能性が残ります。二度目の温存手術で放射線をかける選択肢も残ります。一度目に放射線をかけた場合は、二度放射線をかけることはできません。

これらは局所再発自体と天秤にかけるほど大きな事実ではありません。ですが、患者が放射線治療を受けなかった場合のメリットの一つにはなり得ます。

 

そして、患者が放射線治療を受けるコストは大きいです。医療費も大きいでしょうが、彼女の場合は病院に通うことが大変だと言っています。

週５回で５週間、２５回病院に通うことになります。今の病院で放射線治療を受けるならば、彼女は仕事を一時休まなければならなくなります。

彼女の場合は放射線治療を受けようとするならば、夜間に放射線治療だけをやってもらえる病院を他に探すことが現実的だと思います。

 

以上のことをすべて考慮して、術後の放射線治療は受けるか受けないかを決めるべきです。

今一度、彼女の全ての条件を復習してから、受けるかどうかを話し合ってみます。

 

 

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前回までのブログで、僕はタモキシフェンを飲みたがらない彼女にアドバイスをするべく、いろいろな例え話を書きました。

いろいろ遠回しに書いてしまいました。ですが、率直にまとめるとこうなります。

タモキシフェンをまったく飲まない選択肢と、５年間(又は１０年間)きっちり飲み続ける選択肢との、二つの中間にあたる選択肢もあるのではないか。ということです。

無治療以上、標準治療以下の、中間的な治療法も考えてもいいのではないでしょうか。

タモキシフェンは、ルミナール型の乳がんにとても効果的な薬です。そして、開発された時期が古く、多くの臨床データからエビデンスがしっかりしている薬です。

なので、ルミナール型の乳がんの患者がこれを飲まないのは、もったいないとすら言えるレベルだと思います。

ですが、副作用が少ないとは言えない薬であることも事実です。また僕の彼女のように、女性のとしての気持ち的に飲みたくない場合のある薬でもあるのでしょう。

つまり、タモキシフェンは効果が高く副作用も強い。また、その副作用も抗がん剤に比べれば強くないとは言われますが、タモキシフェンは現在の標準治療では最低でも５年間も飲み続けるので、服用期間を考えると抗がん剤と副作用の強さを比較するのは適当ではないと思います。

 

タモキシフェンによる治療で、一番強いものが標準治療にあたる５年間毎日服用する方法です。服用中止の条件は、強い副作用が出た場合です。

一番弱いものが、まったく飲まないことです。ルミナール型の乳がんの場合、タモキシフェンを飲まないで抗がん剤治療をする場合はほぼないでしょうから、タモキシフェンを飲まない＝再発予防に関しては無治療ということになります。

一番強い治療法と、一番弱い治療法の間には、中間的な治療法がいくつかあると思います。

 

まず、前回のブログで僕が書いた、「気軽に初めて気軽に止める、そして納得のできる副作用の場合のみ５年間続ける」という方法です。

実際には５年間飲み切る人と、１年以内に(この期間は次回以降のブログで書きます)止めてしまう人に分かれてしまいます。なので、各々を見れば中間的な結果にはなりませんが、大局的に治療法としてみれば中間的な治療法になります。

 

他にもいくつか中間的な治療法はあります。例えば２年間に限定してタモキシフェンを飲むのです。

５年間タモキシフェンを飲み続けるのを嫌だと思う人の中にも、２年間ならば、まあ耐えてみようかと思える人もいるかもしれません。

患者さんの年齢にもよりますが、子供を作ろうと思っているのならば、５年間と２年間の違いは大きい場合もあるでしょう。

２年間タモキシフェンを飲むことは、まったくタモキシフェンを飲まないのに比べると乳がんの再発率を下げるはずです。５年間飲むことに比べれば、再発率の低下率は低くなるはずです。無治療と標準治療の中間の治療になるはずです。

 

それと、これはあまりお勧めしないことですが、取りあえず書きます。

タモキシフェンは２０ｍｇを毎日飲むのが決まった用量ですが、半分の１０ｇｍだけを毎日飲むことも、一つの選択肢です。

これに関しては僕はまだ詳しく調べていません。おそらく、こういった類のことは調べてもあまりデータがないと思われます。

一応、タモキシフェンの１０ｍｇ錠は存在しているのですが、それは１日分を２回に分けて飲むためのもののようです。

タモキシフェンは毎日飲み続けることで、少しずつ血中の濃度をあげていくタイプの薬です。なので、１０ｍｇ錠だと最終的に血中濃度がどのくらいになって、その結果どの程度エストロゲンと乳がんの細胞との結合を阻害できるかは不明です。

ただ、効果も副作用も、無治療以上、標準治療以下になることは間違いないはずです。

２０ｍｇ錠を飲み続けて、どうしても副作用が強くて耐えられないけれども、まったく止めてしまうのも嫌だ、となった時に、医師に「１０ｍｇを処方してもらえないか？」と聞いてみる価値はあるのではないか、と思う次第です。

 

今回３つの無治療以上、標準治療以下のタモキシフェンの飲み方を考えましたが、それらは複合させられます。

まずは、副作用が出ないことを期待して、普通に毎日２０ｍｇ飲んでみる。５０％で副作用がまったく出ない。それにもれて、もしそこである程度の副作用が出てしまった場合に、どうするかを考える。

思い切って止めてしまおうか？

頑張って２年間だけ飲んでみようか？

１０ｍｇ錠にしてみようか？

標準治療を外れるにしても、この程度ならば相談に乗ってくれる医師もいるはずです。

 

タモキシフェンはホルモンのバランスを変える薬であり、ホルモンのバランスは十人十色のものです。本来は飲み方にも融通が利いてしかるべきものです。

ただ、医学的なエビデンスがないだけです。エビデンスがないだけで原理的には間違っていないものもあるはずです。医師の判断内で可能になるものもあるのではないでしょうか。

 

 

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